第十四章 肿瘤

第十四章 肿瘤,2013.12,泰山医学院临床学院李湘奇 教授,第一节概论 (Introduction)定义：是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。恶性肿瘤发病率：全球 1010余万/年，死因为男2女3。我国200万/年，城市：肺/胃/肝/肠/乳癌；农村：胃/肝/肺/食管/肠癌。,分类（Classification)根据形态学和生物学行为： 良性：称瘤 恶性： 上皮组织：称癌 间叶组织：称肉瘤 胚胎性肿瘤：称母细胞瘤，如N母细胞瘤、肾母细胞瘤。 传统名称：瘤或病，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病。,分类（Classification)根据组织与器官来源：肝癌、背部脂肪瘤、骨肉瘤根据细胞分化程度：高分化、中分化、低(未)分化交(临)界性肿瘤：形态上良性、行为上恶性。如包膜不 完整的纤维瘤、粘膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤。因部位特殊而呈恶性后果的良性肿瘤：如颅内良 性肿瘤伴颅内高压、肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血 压、胰岛素瘤伴低血压。,病因（Causes) 致癌因素 促癌因素机体内在因素 内源性 外源性 化学性：70%-80% 物理性和生物性：10%-20%,病因（Causes)一、环境因素 1、化学因素：200年前即发现煤焦油致阴囊癌。20%-40%的癌与职业有关。有明显致癌作用的化学物质达1000多种。包括：烷化剂（如有机农药）；多环芳香烃类（如煤焦油）；氨基偶氮类（染料）；亚硝胺；真菌/植物毒素，等。,病因（Causes)一、环境因素 2、物理因素： 电离辐射：X线皮肤癌、白血病。 紫外线：皮肤癌 慢性刺激与创伤：慢性窦道、溃疡、深度烧伤后疤痕。 3、生物因素： EB病毒 鼻咽癌；单纯疱疹病毒宫颈癌； 乙肝病毒 肝癌；埃及血吸虫膀胱癌；,病因（Causes)二、机体因素 1、遗传因素：遗传易感性（hereditary susceptibility) 结肠息肉病综合症、乳腺癌、胃癌；食管癌、肝癌。 2、内分泌因素： 雌激素乳腺癌、子宫内膜癌。 3、免疫因素： 艾滋病、丙球缺乏症、长期使用免疫抑制剂。,病理及分子事件一、恶性肿瘤的发生发展过程 1、癌前期：致癌因素作用30-40年，癌前期10年左右。病理上癌前期表现为上皮增生明显，并伴有不典型增生。癌前病变有：萎缩性胃炎/慢性胃溃疡伴有不典型增生乳腺增生症伴有上皮或腺增生皮肤或粘膜的乳头状瘤粘膜白斑交界痣,病理及分子事件一、恶性肿瘤的发生发展过程 2、原位癌：可历时3-5年。 3、浸润癌：一般1年左右。二、肿瘤细胞的分化 1、高（I级）分化：接近正常分化，恶性度低。 2、中（II级）分化： 3、低/未（III级）分化：恶性度高，核分裂多。,病理及分子事件三、肿瘤的转移 1、直接蔓延 2、淋巴道转移：可发生“跳跃式转移” 3、血行转移 4、种植转移肿瘤浸润过程：包括粘附、降解、移动3步骤。,临床表现一、局部表现1、肿块 2、疼痛 3、溃疡 4、出血 5、梗阻 6、浸润与转移二、全身症状 1、早期：无症状或有非特异性症状，如贫血、低热、消瘦、乏力等。 2、晚期：恶病质 3、特殊部位肿瘤：如嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤。,诊断病史体格检查实验室检查 1、常规化验检查 血、尿、粪便 2、肿瘤标志物/标记（Tumor marker） 3、流式细胞分析术（Flow cytometry） 4、基因诊断 表17-1，P226,Tumor marker 分类1、肿瘤胚胎性抗原 癌胚抗原（CEA）：消化道/肺/乳癌 甲胎蛋白（AFP）：肝癌、恶性畸胎瘤 CA19-9：消化道癌2、异位激素 绒毛膜促性腺激素（HCG）：恶性葡萄胎、睾丸癌 降钙素：甲状腺髓样癌3、酶 碱性磷酸酶：肝癌、骨肉瘤；酸性磷酸酶：前列腺癌4、血浆蛋白 抗EB病毒壳抗原的IgA抗体（VCA-IgA）：鼻咽癌,影像学检查一、X线检查 1、透视与平片：肺、骨、 2、造影检查：钡灌肠、肾盂静脉造影、逆行胰胆管造影，空气造影（脑室、纵膈、腹膜等）已很少应用。 3、特殊X线显影术：硒静电X线（干板摄影）、钼靶X线。二、CT三、超声显影四、放射性核素显影五、磁共振成像（MRI）,内镜检查食管/胃/直肠/结肠/气管/纵膈/膀胱/阴道/子宫病理检查一、细胞学 1、脱落细胞：胸水、腹水、尿、痰、乳头溢液、阴道涂片。 2、粘膜细胞：食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片。 3、细针穿刺涂片二、组织学 可于术前、术中（冰冻切片）、术后进行。,肿瘤分期T：tumor 根据肿瘤大小T0 T4，无法判断TXN：nodeM：metastasis临床诊断分期（clinical-diagnostic staging, cTNM）手术时分期（surgical-evaluative staging, sTNM）术后病理分期（post-surgical treatment pathologic staging, pTNM）再治疗（re-treatment staging, rTNM）,预 防1/3的癌症是可以预防的1/3的癌症如能早期发现是可以治疗的1/3的癌症可以减轻痛苦、延长寿命一级预防：消除或减少致癌因素二级预防：早期发现、早期治疗。尤其是癌前病变。三级预防：诊断和治疗后的康复，改善生存质量。WHO癌症三级止痛阶梯治疗方案1、作用弱强（非吗啡类弱吗啡类强吗啡类药物以外的方法）；2、剂量小大；3、口服直肠注射；4、定期给药。,治疗原则1、良性和临界性肿瘤：手术切除。2、恶性肿瘤：全身性疾病，手术最有效，综合治疗。 I期：手术为主 II期：局部治疗 + 化疗 III期：综合治疗，如手术 + 术前、中、后放/化疗 IV期：全身治疗 + 局部对症治疗 首次治疗极为重要！,一、手术治疗 1、根治手术：原发癌所在器官部分/全部 + 周围正常组织和区域淋巴结整块切除。 2、扩大（超）根治术：在1基础上扩大切除范围。 3、预防性手术：针对癌前病变。 4、诊断性手术：术中穿刺、部分/全部切除癌肿快速冰冻/常规病理检查。 5、对症治疗或姑息性手术：解除症状、减轻痛苦。 6、复发或转移灶的手术：局部复发应力争再切除。肝/肺/脑的单个转移灶仍可争取5年生存率。,二、化疗1、药物分类：（1）根据作用原理：细胞毒素类（环磷酰胺）、抗代谢类（5-FU、甲氨蝶呤）、抗生素类（丝裂霉素）、生物碱类（长春新碱）、激素类（三苯氧胺）、其它（顺铂）。 （2）根据对细胞增殖周期的作用：细胞周期非特异性药物（氮芥类、抗生素类）、细胞周期特异性药物（抗代谢类）、细胞周期时相特异性药物（长春新碱）。2、给药方式： （1）静滴/注、口服、肌注、瘤内/腔注射、局部涂抹。 （2）动脉插管灌注（transcatheter arterial infusion, TAI） 动脉插管栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization, TAE）,第二节 常见体表肿瘤与肿块,一、皮肤癌 (skin carcinoma)发病率：白人黄种人黑人 美国：1人/1666人患皮肤鳞癌中国：占恶性肿瘤的2-3%（一）皮肤基底细胞癌 (skin basal cell carcinoma)1、病因：日光、放射线、化学物质（阴囊皮肤癌）2、病理：发展缓慢，浸润性生长，转移率0.1%。3、表现：头面部，较硬斑状丘疹 破溃 溃疡4、治疗：手术、放疗。,皮肤基底细胞癌,（一）鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma)1、病因：慢性溃疡、窦道开口（10y）、烧伤疤痕 （平均32y）。2、病理：发展较快，淋巴转移较早，分I-IV级。3、表现：好发于头颈外围及四肢。菜花状或碟型溃 疡，易出血，感染恶臭。区域淋巴转移。4、治疗：手术切除+区域淋巴清扫、放疗。,鳞状细胞癌,二、 黑痣 (pigment nevus)15-20颗痣/人。黑色素瘤发生率：1.8/10万15。1、皮内痣：表皮下，真皮层，高出皮面，可长汗毛。2、交界痣：基底细胞层，扁平，手足、眼睑（闭合痣），易恶变。3、混合痣：皮内痣、交界痣同时存在。黑痣色素加深、变大、痒痛：恶变可能！三、黑色素瘤 (melanoma)高度恶性。手术切除+区域淋巴清扫。,四、 脂肪瘤 (lipoma)1、占软组织良性肿瘤的80%。2、好发于四肢、躯干，女性多见。3、扁平肿块或分叶状，生长慢。深部者可恶变。4、可和血管瘤并发（脂肪血管瘤）。5、多发性脂肪瘤（痛性脂肪瘤）。6、对称性脂肪瘤：双侧对称的脂肪弥漫性或局限性 脂肪增生。颈部可呈马鞍畸形，大者可致呼吸困难。7、治疗：手术切除,五、 血管瘤（hemangioma)1、毛细血管瘤：新生儿，皮肤红点或红斑，可高出皮肤（草莓状血管瘤）或平坦（葡萄酒色斑）。治疗：手术、冷冻、激素。2、海绵状血管瘤：皮下者可隆起、柔软、可压缩、有弹性、境界不太清。治疗：手术、硬化剂（5%鱼肝油酸钠、40%尿素、平阳霉素）。3、蔓状血管瘤：好发于头颈、四肢。血管瘤表面有粗大蜿蜒血管、皮温增高、吹风样杂音