ICU压疮的评估

压疮的评估,成都中医药大学附属医院重症医学科 彭菊花,您见过吗？,主要内容：,压疮的定义压疮的分期压疮的描述压力因素的评估压力因素表的使用压疮上报流程,一、压疮的定义：,由于局部组织长时间受压血液循环障碍，局部组织缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死。,压疮流行病学,英国-10.2%荷兰-5-25%中国-？文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，住院的高龄患者可增加到20%-30%；70岁或以上年龄患者、髋关节骨折患者压疮发生率10%。压疮病人的护理量增加50%,压疮所带来的社会经济的影响,使住院时间加倍。医疗费用增加。增加死亡率，加重病患的生理不适：难愈性压疮已成为截瘫病人的直接死亡原因之一，约占所有截瘫病人的7%-8%（2002.US)身体和精神的负担增加。人力、时间的增加。,压疮是一个难以回避的临床问题！,压疮发生的原因一：,外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿,压疮发生的原因二：,内源性因素：感觉、血液动力学、营养、年龄、体重、体温、精神心理因素,二、压疮的分期：,四个分期,2个特殊阶段,压疮的分期：,期压疮:皮肤仍保持完整,但由于压力的作用,出现了以下一种或一种以上皮肤的改变。深色的皮肤可能没有明显的苍白变化，但它的颜色可能与周围皮肤不同。,皮肤温度改变(过冷或过热)皮肤组织质地改变(发硬或潮湿)感觉改变(疼痛发痒),II期压疮: 以部分皮层丧失为特征,涉及表皮层和真皮层,表现为擦伤水疱水疱破溃后形成浅的溃疡表,完整的水疱,分离的表皮层,表皮真皮,表皮的分离与破裂,水泡破裂,完整的水泡,这是II期压疮吗？,II期压疮:,进一步描述：表現为有光泽的或干燥的表淺溃疡，沒有组织脫落或擦伤，这個阶段不能描述为皮肤撕裂、韧帶损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脫落。青肿表示可疑的深部组织损伤,III期压疮:,全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。,表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。,IV期压疮：,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。,IV期压疮:,失去全皮层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脫落或焦痂可能出現在创面部位的某些部分。通常包括皮下剥离和隧道。,可疑的深部组织损伤,. 潜在的软组织受压力或剪切力的損害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐紅色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，這些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊狀、潮湿、发热或冰冷。,可疑的深部组织損傷,进一步描述：深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃。,.,不可分期阶段,失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆盖。,不可分期阶段,进一步描述： 只有足够的腐痂或痂皮剝落，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥的，粘附牢固的，完整且無紅斑或波動的）可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应移除。,入院后发现患者有压疮我们该怎么办？,压疮的评估局部评估,1、压疮的大小、潜行2、分期3、形状4、部位5、渗出液的颜色、性状、量6、感染？7、疼痛？,压疮的描述,范围和大小：,9点,3点,12点,6点,脚,潜行空间,头,用尺量度长*宽*深长=从头部到脚的方向最大距离宽=从左到右最大距离深=伤口最深距离,压疮的描述,钟表式描述,压疮的描述,一般性描述与记录 伤口的部位、形状、颜色、范围及深度，如：骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、范围5cm*7cm*4cm,压疮的拍摄要求：,同一照相机同一部位同一体位同一角度同一距离同一光亮度同一时间点：上午、下午拍摄部位周围干净整洁,压疮上报流程,了解上个科室是否知情，告知患者家属并在已患压疮报表上签字,如果患者没有压疮怎么办？,如何有效预防压疮？,国内临床上在皮肤和压疮管理方面有不少研究，比如在压疮危险因素的评估方面，引进国际上通用评分表来进行压疮危险因素的评估并采取相应措施；实施压疮上报、集中会诊的方式进行。,压疮危险因素评估表在临床应用的意义,1、量化评估病人发生压疮的危险性比临床经验判断更科学可靠。2、对压疮发生不同危险程度的病人，可以有针对性采取预防压疮措施，减少工作中的盲目性及被动性，合理分配护理资源，提供预防压疮的有效性。3、压疮危险因素评估表可作为定义难免性压疮的依据之一。4、专业护士对入院、转院、转科、手术、病重等病人应用压疮危险因素评估表进行全面评估，该表可作为一种有效的法律依据，作为保护护理人员自身权益的一种工具。,压疮危险因素评估表在临床应用的意义,如果确定是高危人群，护士采取了适当的干预措施则护士无过错；反之则护士存在过错；护理不当确能发生压疮，但是不能把所有的压疮都归咎于护理不当。积极评估病人情况是预防压疮关键的一步。要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。,常用的压疮评估工具,Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale： Braden评估表Waterlow Scale： Waterlow 评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表,如何应用评估工具判断哪些病人是压疮的高危人群呢？,1、首次评估：入院后、入科后，2h内由管床护士评估记录；2、再次评估：根据患者的评分确定，20分患者需填写难免压疮申报表，48h再次评估并记录，之后若评分小于20分，每周评估一次，病情变化需及时再次评估；3、评估后如果属于高危人群时，应引入护理干预措施，应将结果及其风险性告知家属。4、根据评分值确定翻身频度、活动计划、减压措施或各种保护皮肤敷料的使用等。,Waterlow 评估表,Waterlow 评估表-体型,中等 0分（18.5%-24%）超过中等 1分（24%-28%）肥胖 2分（28）低于中等 3分（18.5%）体型的判断=体重（Kg）/身高（）,例：,体重50Kg，身高1.7m50/1.7=17.3%属于低于中等=3分,Waterlow 评估表-皮肤类型（危险部位）,正常:0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常菲薄1：皮肤紧张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)水肿1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿局部受压.后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重可分为轻、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿的刺激。颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉着等）。,Waterlow 评估表-组织营养,恶液质（8分）：极度消瘦者称为恶病质(诊断学85)心衰（5分）：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。外周血管病PVD）（5分）：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、动脉瘤、静脉血栓等。贫血（2分）：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880)抽烟（1分）：定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。(中国慢性病预防与控制1999年第3期第7卷) 心衰、外周血管病以医生病程上诊断为准,Waterlow 评估表-控便能力,正常/留置尿管（0分）：指大小便完全自控，或小便失禁但已留置尿管者偶失禁（1分）：指大小便基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁腹泻/尿/大便失禁（2分）：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。 腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化的食物。如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%(诊断学第6版46)大小使失禁（3分）：二便均失禁，未能留里尿管者,Waterlow 评估表-运动能力,正常（0分）：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位躁动（1分）：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多冷漠的（2分）：意识淡漠，活动减少活动受限（3分）：患者不能随意调整或变换体位活动迟缓/牵引（4分）：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制(牵引)。固定体位（5分）：见于强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要求变换体位等。,强迫体位和被动体位,强迫体位:患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位强迫仰卧位见于急性腹膜炎等，强迫俯卧位见于脊柱疾病，强迫侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。被动体位:患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极度衰竭或意识丧失者,Waterlow 评估表-食欲,正常0：消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄入食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流。差1：食欲差，摄入食物种类、量等减少。鼻饲2：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。流质2：食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。禁食3：长期禁食（2日以上，术后为1日以上)厌食3：无食欲或其他原因，患者者不愿(拒绝)进食。,Waterlow 评估表-营养缺乏,糖尿病/截瘫（46分）： 评分标准： 患者肢体麻木感，疼痛不明显，日常生活自理（4） 感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺激后感觉减弱，需协助生活自理（5） 肢体疼痛加剧，全身乏力，肌肉萎缩（6）腰以下/脊椎创伤或手术：评估有效时间为术后24小时内手术时间2小时：评估有效时间为术后24小时内,Waterlow 评估表-药物,大剂量类固醇：包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长期应用超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综合症的表现。（如：氢化泼尼松、地塞米松 、地高辛等）细胞毒性药：指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。大剂量消药,案例：,患者：男、76岁、1.7M、80Kg、保留导尿、心衰、呼衰、右下肢静脉栓塞、双下肢水肿、HB 78 g/L,动则心累气紧、流质饮食、大便正常、有糖尿病史、使用3联抗生素。请问他的评分值是多少？,1+4+1+0+1+5+2+3+4+4=25,评分后做什么呢？,1、将评估分值记录于护表32、将分值告知管床护士及医生，由管床护士据情况制定护理计划，医生决定是否需要予加强营养支持等治疗。3、高度危险者上报质控护士及组长，及时调整护理计划。4、极高危险者上报护士长及质控护士，采取相应的护理措施，并告知家属其风险程度。,有压疮在压疮栏打钩，没有就在分值栏填写分值,评分后采取的护理措施：,10+分（危险),15+分（高度危险）,20+分（非常危险）,1、保持皮肤清洁干燥2、防止局部皮肤受压过久，可骨突处使用透明贴3、慎用热水袋