凝血功能的检测和解读01-8-20

,北京大学人民医院SICU 刘方,危重患者凝血功能检查和解读,概述,出血是ICU危重病人的常见病。严重外伤，感染, 肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。评估病人出-凝血功能？出-凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍纤溶障碍,第一部分正常的止血机制,血管壁（vessel wall)血小板 (platelet)凝血系统 (coagulation system)抗凝血系统 (anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system),血管壁,基本作用 血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。促凝作用内皮素，聚集和激活血小板物质，vWF因子，血小板活化因子组织因子，抑制纤溶抗凝作用前列环素PGI2内皮衍生松弛因子,抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-，TM，t-PA,1.血管壁,内皮细胞的促凝和抗栓功能,EC表面积6，000 m21-2Kg,2. 血小板在止血中起重要作用,1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 ,未血管壁损伤,血小板处于静止状态2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白b/a ，形成白色血栓 3)活化血小板， 释放活性物质(ADP,ATP,PF4 等) ，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等） 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓,2血小板,静止,启动,扩展,繁殖,Platelets AAA: adhesion, activation, aggregation,Kottke-Marchant et al. Arch Pathol Lab MedVol 126, 2002,3 凝血系统,因子：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)：组织 因子，tissue factor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L ：稳定因子，stable fact血清凝血酶原转化加速因子or/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA.0.5-2.0mg/L(vitk)：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L：血浆凝血激酶，hemophilia B 血浆凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)：stuart power 因子，6-8mg/L(VitK)：血浆凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/L：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L,3凝血系统,11个经典因子I-XIII（FVI=Va） 高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK) 除（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。II、VII、IX、X 合成依赖于Vitk， 称Vitk依赖因子,3 凝血系统,3凝血系统,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,a a,aa Ca2+ PF3,aa Ca2+ PF3,1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心,3、凝血系统,3、凝血系统,3凝血系统,Cell base model of coagulation,Hoffmann and Monroe（2001）提出凝血发生不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型 。启动，放大作用，繁殖 。,3、凝血系统,3凝血系统,4. 抗凝血机制,细胞抗凝机制： 巨噬，单核细胞吞 噬凝血过程中物质抗凝系统：AT-抗凝血酶，血栓调节蛋白 蛋白C/蛋白S系统组织因子途径抑制物肝素辅助因子,4。抗凝血系统,FXIIa,FII,t-PA u- PA,纤溶酶,纤溶酶原,5、纤溶酶原激活过程,外 激活,内激活,5. 纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白,纤维蛋白原,5. 纤维蛋白溶解系统,原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP , D-D二聚体,5. 纤维蛋白溶解系统,第二部分止、凝血功能的实验检查,止、凝血障碍出血性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,血管壁和血小板监测,血管壁监测毛细血管抵抗力试验出血时间（Bleeding Time,BT）血管性血友病因子(VW因子）（抗原检测）血小板的监测血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板功能的监测 血块退缩，血小板黏附及聚集,一、血小板计数（plt count） 正常值（100-300）109/L,临床意义 血小板减少： 血小板生成障碍：再障、急性白血病、 MDS等； 血小板破坏或消耗增加：ITP、 SLE、TTP、 DIC以及 药物、感染等 血小板分布异常：脾大、脾亢,血小板增多 一过性增多(反应性） ：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。 持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多等。,血小板计数,血小板减少的原因,常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化,血小板计数,中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。,血小板输注的阈值,血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。,血小板计数,血小板输注的推荐意见,适应症：癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至10，000个/mm3和WHO标准1-2级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜,血小板计数,WHO出血的分级,0级：无出血1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血2级：出血总量通过常规的输液而不需要输注压积红细胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3级：出血需要输注1 或更多的单位红细胞/天4级：致死性的出血，定义引起危及血液动力学不稳定的大量出血和出血至重要生命器官（例如， 颅内出血，心包积血，肺出血）,肝素诱导血小板减少症,临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于5 0% ，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，注射部位皮肤的损伤。5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验,血小板功能的监测,血块退缩PFA100血小板聚集试验 血栓弹力图,血小板功能,Platelet Function AnalyzerPFA-100,Collagen and EPICollagen and ADP,When flow is stop the hole has been closed = closure time,Prolonged EPI and ADPGlanzmann thrombasthenia (GPIIb/IIIa) Bernard-Soulier syndrome (GPIb)Severe vWF (type 2 and 3),Prolonged EPI but normal ADPAspirin or NSAIDs,Not very sensitive for mild bleeding disorders: storage pool dis, secretion def, mild vWD,Whole blood,Col/Epi183sCol/ADP正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+ + 磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,筛选试验,APTT延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子, , ，, ，内凝和共同途径),APTT缩短见于高凝状态 （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2. 血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time; PT）,原理与方法 血浆+ Ca+TF 血浆凝固 通过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF（兔脑粉）,Ca+,筛选试验,PT延长:遗传性 VII缺乏遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如DIC后期）循环中抗凝物质增加，如 SLE口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3） （INR: 国际标准化比值 = PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3)PT缩短：高凝状态,PT和APTT 不正常的解读流程,PT和APTT的延长是否人为因素？病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系统性疾病使PT和APTT延长？应用正常血浆进行混合试验如何解释？,确定PT和APTT 延长除外人为因素,高脂血症黄疸红细胞容积增高征或溶血的血浆标本,药物影响,应用维生素K 拮抗剂（华法令）导致PT的延长,静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长,系统性疾病,应该详细临床评价确定系统性疾病导致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）系统性疾病解释凝血时间的延长，评估是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在。,B 相关诊断试验,简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test) 待测全血溶液(溶血） 正常基质血浆 （内源性凝血活酶） （含凝血酶原和纤维蛋白原） 测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。 （X因子以上的凝血因子）,PT-APTT,纠正试验原理： STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII) （缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT延长+Baso4吸附血浆不能纠正：IX因子缺乏血友病B STGT延长+正常血清不能纠正： VIII因子缺乏血友病A STGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏,C 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,原理 凝血酶比浊法 , 双缩脲法正常值 2-4克/L 临床意义 降低： DIC 纤溶亢进； 严重肝病、低纤维蛋白原血症；,C 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,增高：病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（三）纤溶系统检查,1. 血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin (ogen）Degradation Products, FDP,原理、方法：“抗原抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP见于DIC/原发性纤溶等,2.血浆D二聚体（D-Dimer,D-D)测定：,原理：抗原抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性 DIC（继发性纤溶亢进）血栓形成原发性纤溶：阴性,止、凝血检查的选择和应用,1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑） 一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板计数血小板功能（或加BT检查） 血管因素：直观，毛细血管脆性试验,解读,2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿 凝血功能 （二期止血缺陷）？APTT PT - 内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT - PT 外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症 维生素K缺乏（病理性抗凝物，较少见）APTT PT 共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTT PT - XII因子缺乏,STGT纠正试验/凝血因子测定,解读,3、广泛出血： 血小板、血管壁、PT、APTT 正常 纤溶亢进所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶指标也正常,XIII因子?尿素溶解试验,解读,4. 广泛出血： 血小板,PT、APTT 纤溶亢进（Fb FDP，D-D，）,DIC ？,解读,Overt DIC Scoring System,Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327,动态评价凝血功能,1.双相a PTT 的波形分析2.粘弹性凝血监测（viscolastic coagulation monitoring)血栓弹力图（TEM），激活旋转血栓弹性描记法(ROTEMTM ),Sonoclot analysis(SONOCLOTTM)能动态评价患者凝血功能（凝血动态过程和纤溶状态）,双相活化部分凝血活酶时间,法国梅里埃（bioMerieux）公司研制的MDA血液凝固分析仪可以用以检测双相活化部分凝血活酶时间（biphasic APTT）。仪器是联合应用光度计和分析软件记录血液凝固全过程的浊度变化，绘制出血液凝固过程中光率的波形变化图像，提供从凝血因子被激活到纤维蛋白聚集形成之前的凝血时间、凝血速度和凝血加速度等变化的多种量化信息，以了解血液凝固全过程的动态变化。,双相活化部分凝血活酶时间,正常人APTT图形呈“乙”字形，其血浆凝固之前波形平坦，检测疑诊DIC患者，可以出现异常的凝血透射波形，其血浆凝固之前，坡度呈现下降曲线从波形图可以看出，虽然正常人和DIC患者在APTT检测的时间上没有太大的区别，但是DIC时，患者体内形成Ca2+依赖的极低密度脂蛋白（VLDL）和C反应蛋白（CRP）的复合物，后者导致透光度的改变，应用双相APTT可以得到这一信息。,Dowey对747例患者用双相APTT诊断DIC，其灵敏为97.6%，特异性为98%阳性预则值为74%,阴性预测值99.9%在DIC出现 前 18h即可改变，可诊断DIC前期 。,粘弹性凝血监测仪器Viscoelastic Point-of-Care Coagulation Devices,血栓弹力图,激活旋转血栓弹性描记法,Typical tracings of viscoelastic point-of-care coagulation devices,1,2,3,4,Clottingtime,Clottingkinetics,Clottingstrength,Clottingstability,血栓弹力图,激活旋转血栓弹性图,Sonoclot,血栓弹力图（TEM）,R：反应时间，也为凝血活酶生成时间，即血样开始检测到初始血凝块形成所需的时间，因凝血因子缺乏或存在抗凝剂而延长，高凝状态时缩短。3-8minK：凝血酶形成时间，即初始血凝块形成至血凝块达到一定程度（MA振幅20mm）所需时间。1-4min角（deg）：纤维蛋白凝块形成及加固的速率，K和角反映Fib水平和部分Plt功能。47-74MA：最大振幅。反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于Plt数量和部分功能状态33-73mm。Ly30：MA后30min时的振幅占MA的百分数，反映纤溶状态。Ly60 MA后60min时的振幅占MA的百分数,Clot formationClotting factors - r, k timesClot kineticsClotting factors - r, k timesPlatelets - MA Clot strength / stabilityPlatelets - MAFibrinogen - Reopro-mod MAClot resolutionFibrinolysis - LY30/60; EPL A30/60,