改良式PTBD术治疗高位胆道恶性梗阻

改良式PTBD术治疗高位胆道恶性梗阻,高万勤 牛焕章河南科技大学 第一附属医院,研究背景,高位恶性胆道梗阻UMBO（upper malignant biliarg obstruction）定义：肝门区恶性病变使胆道引流不畅或中断致胆汁淤积于肝内胆管内造成胆道压力增高，肝内胆管扩张。常见病因：胆管细胞癌、胰头癌、胆囊癌、转移性肿瘤、肝细胞癌,研究背景,术前诊断超声CT MRIMRCP ERCP PTC （胆管内钳夹组织活检及毛刷细胞学检查）影像学表现：A.胆道扩张B.肿块C.门脉癌栓、腹膜后淋巴结肿大,高位梗阻典型影像学表现,研究背景,UMBO的危害性A.急性肝肾功能衰竭B.心、脑损害C.凝血功能障碍UMBO的治疗 A.手术治疗 B.介入治疗,研究背景,患有恶性胆道梗阻的病人，往往预后较差，中位生存率仅310个月。胆道内外引流术（PTBIED） 术后的部分患者会出现十二指肠液返流，甚至可见大量米汤样的十二指肠液返流入引流袋内。同时，这样的病人很容易出现反复寒战、高热等令人恐惧的症状。,研究目的,现有传统引流方式存在的问题单纯外引流：胆汁丢失，消化功能、电解质紊乱。内外引流：胆道顽固逆行性感染。胆道内支架：难以适应病理状态下胆道；生存周期延长支架再狭窄，费用较高。提出解决方法：能否对传统方法加以改进，从而减少术后并发症的发生。,研究背景,文献表明，胆道感染作为PTBD术后的主要并发症，内外引流方式较单纯外引流发生率更高，并认为肠道菌群沿胆道内外引流管向胆道蔓延、定殖以及十二指肠液返流是术后胆管炎的主要促进因素。,研究背景,对于肝门部或高位（近段）胆道恶性梗阻的病人，如果残余的正常肝总管和（或）胆总管足够长，我们能否将引流管的头端置于残留的肝总管和（或）胆总管，以便让Oddi 括约肌行使应有功能，从而避免上述并发症呢？,材料与方法,一、技术：1、传统式经皮肝穿胆道内外引流术：,方法,传统PTBED和PTBIED,方法,改良内外引流方式与传统内外引流方式,方法,引流管修饰改造,方法,A、B、C、D线的测量,方法,EMBE和IPTBD,材料与方法,一、技术：1、改良式经皮肝穿胆道内外引流术：,方法,改良引流管置入后的形态,材料与方法,一、技术：差异点：引流管修饰改造,1、根据造影，测量胆道穿刺点至狭窄远端之间的长度（图a AB）和狭窄段的长度（图a BC）。,材料与方法,一、技术：差异点：引流管修饰改造,2、根据上述测量，确定增加侧孔的位置和数量，以确保增加的侧孔置位于扩张的胆管内。用眼科剪小心在Marker后相应增加侧孔（图b）。3、所增加的侧孔面积约为1 mm22mm2。侧孔间距依据胆道穿刺点与狭窄段近端间长度，可设定为3mm8mm。4、侧孔在引流管上呈螺旋状分布，以尽量增大引流效能，同时避免减少引流管的强度。,材料与方法,一、技术：相同点：穿刺及造影过程；引流管的Marker仍然可以作为定位标记。,材料与方法,二、病人的选择与研究分组：从2007年04月至2010年01月，对连续就诊的需要行PTBD的恶性梗阻性黄疸的患者进行筛选分组，分为实验组和对照组。实验组：采用改良式经皮肝穿胆道内外引流术（Improved PTBIED）；对照组：采用传统式经皮肝穿胆道内外引流术(Traditional PTBIED)。,材料与方法,1、实验组纳入标准：、经肝功能、超声、CT、MRI，必要时病 理证实提示胆道恶性梗阻；、胆道梗阻部位在肝门部或胆总管近段，残留的胆总管长度大于3cm；、血清总胆红素（TBIL）70 umol/L；、无经皮肝穿胆道引流相关手术禁忌症。,材料与方法,胆总管长度大于3CM?本研究参考了COOK 8.5F外引流管的头端环形袢的长度和直径，其长度约6cm，环袢直径约2cm，因此暂时选择残留的胆总管大于3cm这一尺寸,材料与方法,2、对照组纳入标准：、胆道恶性梗阻部位在胆总管中远段，残留的胆总管小于3cm，其他条件同试验组；、条件符合试验组，不愿行改良式胆道引流术的患者。,材料与方法,3、相关资料收集：术前术后肝功能化验结果，肝功能指标选取血清丙氨酸转氨酶（ALT）和血清碱性磷酸酶（ALP），技术成功率，早期并发症，初期血清总胆红素下降情况，随访：均随访至死亡。,材料与方法,4、术后处理：两种术式术后处理相同应用头孢类抗生素3天；术后即同时开放引流管内外引流35天；之后，体外引流关闭，仅作内引流。术后35天，每天用生理盐水10ml15ml冲洗引流管（术前有感染症状的可加入庆大霉素针剂8万单位）；之后，改为3天5天冲洗一次；每天记录胆汁引流量；对术后出现发热等感染症状的患者均行血常规化验和胆汁培养。,材料与方法,5、统计分析：采用SPSS11.5统计软件；组间数据比较采用方差分析，组内数据对比采用配对t检验；计数资料采用X2检验；P0.05有统计学意义。,材料与方法,本研究严格遵守河南科技大学临床实验的各项伦理条例。所有参与研究的患者均签订手术知情同意术。对于导丝无法通过狭窄段的患者，转作经皮肝穿胆道外引流术，并排除本研究。,结 果,共有46个病人被纳入本研究：实验组：N=21人，实施改良式PTBIED取得成功。男，13例，女8例；平均年龄65.72岁（44岁82岁）；胆管癌9例，胆囊癌5人，肝门部转移5人，肝癌2人。左入路15例，右入路6例。对照组: N=25人，成功行传统PTBIED。 男，12例，女13例；平均年龄63.64岁（33岁90岁）；胰腺癌11人，胆管癌8例，胆囊癌3人，肝门部转移3人。左入路17例，右入路8例。,结 果,术前后患者症状的变化,指术前无发热而术后出现发热症状的人。,结 果,肝功能改善情况：实验组：术后三天较术前平均下降75.44 umol/l（27.2umol/l to 202.6umol/l; P0.001）。术后每天胆汁引流量约在300ml800ml之间。对照组：术后三天较术前平均下降82.65 umol/l（19.6umol/l to 340.7umol/l; P0.001 ）。术后每天胆汁引流量约在300ml1000ml之间。,结 果,术前后患者肝功能变化,TBIL：血清总胆红素；ALT：血清丙氨酸转氨酶；ALP：血清碱性磷酸酶；WBC：白细胞计数TBIL组间术前后变化值比较F=0.139, P=0.711；WBC组间术前后变化值比较F=13.117, P=0.001,结 果,反流与感染：实验组：所有患者未观察到明显的十二指肠液返流入引流袋内的现象。1例患者在术后26天出现发热，胆汁培养结果为金黄色葡萄球菌，予以敏感抗生素后症状消失。对照组：11例患者在术后观察到明显的米汤样等十二指肠液返流入引流袋内的现象。其中8例患者术后出现反复发热。胆汁培养结果为：大肠埃希菌3例、阴沟肠杆菌3例、铜绿假单胞菌1例、阴沟肠杆菌和金黄色葡萄球菌混合感染1例，应用敏感抗生素后感染可控制，但仍会反复。该8例患者中，其中3例改为改良式PTBIED或单纯外引流，感染症状逐渐消失。,结 果,术后并发症,结 果,随访：实验组：2例在术后30天内死亡。1例在术后14天对肝门部肿瘤行经皮穿刺无水酒精注射消融术，术后出现化脓性胆管炎，于改良式PTBIED术后21天死亡；另1例在术后18天死于室颤。术后中位生存期为8.2个月，术后最长生存14个月。,结 果,随访：对照组：3例在术后30天内死亡。1例在术后13天死于多器官功能衰竭，1例在术后20天死于心肌梗死；另1例在术后29天死于肺栓塞。术后中位生存期为6.9个月，术后最长生存16个月。,讨 论,传统PTBIED术后十二指肠内容物返流,?：胆道和十二指肠内的压差仅15cm25cm 水柱。传统的PTBIED通常将引流管头端置于十二指肠内，一些因素可能增加十二指肠内压： 1、引流管置入初期对部分患者可能造成刺激； 2、进食后十二指肠蠕动增加。 上述因素均能导致十二指肠液通过传统的内外引流管返流入胆道甚至血流，造成寒战高热，反复发生很容易造成胆道感染。,讨 论,效果两种引流方式均能使血清胆红素迅速下降： 实验组:对照组=75.44 umol/l : 82.65 umol/l 可能与高位梗阻时部分肝内胆管阻塞无法引流有关，但两者下降幅度并无统计学差异（P=0.711）。两种引流方式在改善临床症状（皮肤搔痒、消化道症状、腹痛、发热等）方面效果相仿。本研究中，两组均无因手术导致患者死亡的病例。,讨 论,感染问题：实验组对照组=4.8% 32%（P0.05） 对照组1（1/21）例感染原为金黄色葡萄球菌，考虑可能的原因为：冲洗引流管造成的外源性感染。对照组8（8/25）例患者出现反复感染症状，胆汁培养结果均含有肠源性细菌。,讨 论,感染问题：手术前后两组之间白细胞计数变化趋势相反，对照组患者术后三天白细胞计数均值较术前升高（P=0.001）。 尽管对照组出现十二指肠液返流的部分病例并未出现感染症状（3/11），如发热等，结合对照组患者白细胞均值较术前增高，笔者认为肠内容物返流可能是引起白细胞反应性升高或感染的主要因素。,讨 论,Otto M. van Delden, Johan S. Lamris. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction. Eur Radiol 2008; 18: 448456.,胆道高位（近段）梗阻发生率,讨 论,胆道高位（近段）梗阻的发生率(42.11%-89.53%)相对远段（低位）（50%）更高。 部分高位梗阻并不适合通过放置支架解决问题。近段胆道恶性梗阻需要多次引流时，引流管的置入比插入支架能更好地达到缓解病情的目的，毕竟这样的病人生命预期有限。,讨 论,费用：较胆道支架置入费用明显减少高位梗阻尤其肝门部梗阻，若用支架治疗至少需要两个支架和一根引流管；引流管在左右肝管未完全阻塞时，对对侧胆道影响较小，仍可达到双侧引流的目的，仍可为进一步放化疗提供支持。,讨 论,初步经验：要达到充分的引流目的，梗阻近侧扩张的胆管内侧孔数量不能少于3个。打孔： 1、不可一剪成孔，否则易造成线断管废，第一剪只求剪透，然后小心扩大，尽量避免剪断管内固定拉线； 2、绕管螺旋增加侧