发育性髋关节脱位大课

教学目的要求:,一、掌握：发育性髋关节脱位的病理、临床表现、诊断及治疗。二、熟悉：脊柱侧凸的分类、病理、临床表现、诊断及治疗。三、了解：先天性斜颈、先天性马蹄内翻足、拇外翻的病理、临床表现、诊断及治疗原则。,发育性髋关节脱位 Developmental Dislocation Of the Hip( DDH ),外科教研室 张晋 讲师,2013年10月18日,命 名,北美小儿矫形外科学会于1992年将先天性髋关节脱位（CDH）更名为发育性髋关节脱位（DDH）。,内 容,一、DDH的定义 （了解）,二、DDH的流行病学 （了解）,三、DDH的病因 （了解）,四、DDH的病理变化 （掌握）,五、DDH的临床表现与诊断 （掌握）,六、DDH的治疗 （掌握）,一、DDH 定义,是髋臼、股骨近端和关节囊等均存在发育上缺陷而致关节的不稳定，直至发展为髋关节的脱位。,内 容,一、DDH的定义 （了解）,二、DDH的流行病学 （了解）,三、DDH的病因 （了解）,四、DDH的病理变化 （掌握）,五、DDH的临床表现与诊断 （掌握）,六、DDH的治疗 （掌握）,二、流 行 病 学,最常见的髋关节畸形男：女之比为 1:6左侧发病率高于右侧 臀位多见北欧、北美多,非洲很少我国北方多，南方少,襁褓方法,贵阳,香港,内 容,一、DDH的定义 （了解）,二、DDH的流行病学 （了解）,三、DDH的病因 （了解）,四、DDH的病理变化 （掌握）,五、DDH的临床表现与诊断 （掌握）,六、DDH的治疗 （掌握）,尚不明确。以多基因与多因素解释较合乎逻辑。多基因指双亲中一方或双方存在几个异常活跃的基因，虽在家族中无特殊分布模式，但可遗传，也可能为基因突变的结果。多因素指胎位、季节、关节松弛。臀位产发病率约为1630 ，秋冬季发病率高。,三、病 因,内 容,一、DDH的定义 （了解）,二、DDH的流行病学 （了解）,三、DDH的病因 （了解）,四、DDH的病理变化 （掌握）,五、DDH的临床表现与诊断 （掌握）,六、DDH的治疗 （掌握）,（一）骨骼的改变（二）软组织的改变, 四、DDH 的病理变化,（一）骨骼变化,1.髋臼(acetabular) 2.股骨头(femur head) 3.股骨颈（neck of femur) 4.骨盆(pelvis) 5.脊柱(spine),A、髋臼：正常呈拱形球窝状。 正常髋臼发育以横向生长为主，其速度为2.1mm/年，68岁后髋臼外缘向下倾斜生长。 DDH患儿髋臼发育时其生长发育时横向生长速度略快于正常，但无向下倾斜生长的趋势。,DDH 的病理变化（骨骼）,球窝状,三角形,正常髋臼应力分布,DDH时髋臼应力分布,DDH的病理变化（骨骼）,B、股骨头： 正常呈球形，脱位后由于受压变为不整的椭圆形，头臼不称可造成复位困难。关节软骨面一般光滑。 脱位可使得股骨头骺发育迟缓、二次骨化中心出现延迟。,DDH的病理变化（骨骼）,C、股骨颈：可变短变粗。 颈干角：DDH可合并发生髋内、外翻。 前倾角：正常新生儿2535度，随年龄逐渐减小。 脱位后肌肉收缩使头向前旋转，前倾角变大，可达 60度以上。 前倾角增大或颈干角加大（髋外翻），均造成 DDH复位后不稳定性增加。,DDH的病理变化（骨骼）,D、骨盆与脊柱： 脱位侧骨盆常伴发育异常，如：假臼形成、髋臼基底增厚、坐骨结节分开、耻骨联合增宽等。 单侧脱位后骨盆发生倾斜、代偿性脊柱侧弯出现，并随年龄加重。 双侧脱位腰椎前凸显著增加、臀部后翘、骨盆较为垂直。,（一）骨骼的改变（二）软组织的改变,四、DDH 的病理变化,软组织改变,1.盂唇(acetabular labrum)2.关节囊(articular capsule)3.股骨头圆韧带（ligament of head of femur),严重程度与年龄、脱位高度成正比。,DDH的病理变化（5）,A、盂唇： 胚六周，髋臼和股骨头之间由间质细胞连接而出现间隙，中间的间质细胞逐渐吸收，形成关节腔。任何刺激使间质细胞停止吸收，即出现盂唇。胚78周，关节囊、髋臼盂缘形成。 盂唇过度增大、内翻可阻碍复位，尤其合并头臼不称时，常常复位失败。,DDH的病理变化（6）,B、关节囊：正常关节囊起于髋臼缘、止于大小转子间嵴，新生儿关节囊厚度约0.51mm。脱位使关节囊拉长，其前方由于髂腰肌压迫而出现压迹，造成挛缩，甚至呈现葫芦状，阻碍股骨头复位。 有时拉长的关节囊与髂骨翼产生粘连，关节囊前方完全覆盖髋臼缘，形成类似皮鼓臼，造成复位不能。 随年龄增长及负重的影响，关节囊顶部的持重部位可显著增厚，达38mm。,DDH的病理变化（7）,C、圆韧带：脱位后圆韧带改变不一，部分病例拉长、增宽和肥厚。部分病例可局部消失或完全消失。 正常小儿圆韧带内血管在不同时期发生变化，脱位者多数栓塞，但这与治疗后的缺血坏死等合并症多无关联。,D 、肌肉：脱位后髋周肌肉均相应发生挛缩、肌腱纤维变性，其严重程度与年龄和脱位高度成正比。治疗时应重视松解，以防止复位后髋臼和股骨头之间压力急剧增加，导致股骨头缺血坏死。尤其要重视内收肌和髂腰肌的处理，特别是髂腰肌切断，极有利于提高难复性病例的复位成功率。,DDH的病理变化（8）,E、髋臼横韧带：脱位后髋臼横韧带比正常更为突出、硬韧和增宽，甚而影响股骨头中心复位，因此手术中必须切断。,DDH的病理变化（9）,内 容,一、DDH的定义 （了解）,二、DDH的流行病学 （了解）,三、DDH的病因 （了解）,四、DDH的病理变化 （掌握）,五、DDH的临床表现与诊断 （掌握）,六、DDH的治疗 （掌握）,临床表现 与诊断,一、DDH 站立前期,二、DDH 脱位期,充分应用解剖发育知识，尤以股骨头二次骨化中心未出现前更为重要，认真发现异常体征及X线的异常，方能及早正确地诊断。,临床表现与诊断,早诊断、早治疗非常重要！,临床表现与诊断站立前期,新生儿普查极为重要。1 两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称2 患儿会阴部增宽3 患侧髋关节活动少且受限 常处于屈曲位，不能伸直4 患侧肢体短缩5 牵拉患侧下肢时有弹响声（感） 蛙式试验（）、Allis征（）。,最可靠的脱位征象,临床表现与诊断,有家长叙述病史时讲到：给患儿把尿时可感觉髋部弹响，这就是Barlow征（弹出试验）、Ortolani征（）。,临床表现与诊断,辅助检查：1.超声检查-灵敏度高,2.X线检查,3个月拍骨盆正位片 髋臼指数 Perkin象限 Hf测量法 Shenton线 前倾角增大,P,P,临床表现 与诊断,一、DDH 站立前期,二、DDH 脱位期,症 状,1.患儿行走较正常儿晚2.单侧脱位-跛行 双侧脱位-鸭行步态,体 征,Aliis征Trendelenburg试验,内 容,一、DDH的定义 （了解）,二、DDH的流行病学 （了解）,三、DDH的病因 （了解）,四、DDH的病理变化 （掌握）,五、DDH的临床表现与诊断 （掌握）,六、DDH的治疗 （掌握）,DDH治疗,本病的预后关键在于早期诊断和早期治疗年龄越大，病理改变越重，治疗效果越差,DDH治疗,1.出生至6个月-非手术治疗 24小时持续使用Pavlik吊带定期复查，24月后换为外展支具直至髋臼指数25,黄金时期,DDH的治疗,2. 218个月“人类位”石膏裤（屈髋95，外展4045）复位前切断长收肌腱，必要时切断髂腰肌3个月后更换外展为支具或石膏外固定36个月,女，1Y。双侧内收肌切断、闭合复位，人类位石膏固定。,三月后，II期石膏固定。,再三月后，更换III期石膏。,闭合复位后一年半。,闭合复位后两年,闭合复位后四年三个月,右髋活动好，Trendelenberg征（）。,DDH的治疗,3. 18个月6岁-需手术治疗目的：减低头臼间压力，纠正过大的股骨颈前倾角和颈干角，增加髋臼对股骨头的包容，使头臼达到同心圆关系。,1.改变髋臼方向： Salter骨盆截骨术 2.改变髋