肝胆胰,

消化系统-肝胆胰脾（1）,张在鹏,一、常用检查方法,概述,1、7项（5+1+1）2、选用原则-根据特点限度，效/价比3、包括：X线 DSA CT：主导作用 MRI：鉴别/梗阻性病变 * USG：首选，筛查及复诊 核医学： PET-CT：*,肝脏检查方法,目的有三： 1、发现病变 2、鉴别右上腹肿块来源 3、肝脏结构及伴随病变 定位，定性，定量 -“三定”,1X线检查及2血管造影,1、内容：透视/平片/血管造影2、普通检查外形轮廓，钙化/积气3、造影检查（肝血管造影-DSA）： 肝A造影 间接门V造影4、应用：肝内占位病变的诊断与鉴别，介入 治疗，门V病变,选择性腹腔A造影,肝动脉造影,3、CT检查,1、检查前准备： 前1W：禁服金属等高原子序数药物 前6hrs:禁食 前30分：口服对比剂：1%-2%含碘对比剂或者清水2、平扫：常规-对弥漫性肝病，出血钙化等,/CT,3、增强扫描：静脉注入80-100ml 含碘对比剂 目的：增大密度差别提高显示率, 有助于显示及定性; 显示肝内血管解剖等 方式：同层动态增强扫描 多期增强扫描* 介入性CT（有创）,多期增强,肝A期：16-20s（3ml/s的流率V团注）门V期：自50-60s起，门V内药浓度达 到峰值肝实质期：与门V部分重叠（自门V期始 双期扫描：A+V 三期扫描：A+V+延迟（肝实质期）,4、MRI检查,1、平扫： 序列：SE或FSE：横断位T1+T2WI+ 冠状位T1/T2WI，/矢状 层厚间距：5-8mm/5-8mm；或1-2mm无间隔扫描（小灶），上下范围 T1WI：器官结构 T2WI：病变的组织结构和成分，定位准确/定性大多数,/MRI,2、MR增强：GdDTPA SPIO 方法：平扫-注药-再扫描 目的：前者类似CT增大信号差，显示等信号病灶/可疑病变，明确来源性质(T1WI) SPIO鉴别早期肝癌/肝腺瘤样增生(T2WI降低背景信号)3、动态增强MRA：团注GdTPA(0.4mmol/kg.kw)+3D快速薄层梯度回波序列（3D-FISP-T1WI） 显示肝血管（A+V+门V）全貌;肝癌的继发改变肝移植4、MRS及靶向特异性对比剂,3D-MRA,胆囊检查方法,1/2、X线平片及造影,平片/口服胆囊造影/静脉胆囊造影： 均很少用。术后“T”管逆行造影-残余结石/通畅/并发症ERCP-胰腺疾病/胆系梗阻；同时进行胆总管取石和胆总管狭窄支架植入 ERCP-为MRCP代替,/X线及造影,经皮肝穿胆管造影（PTC）： 在透视下操作，22G（细针）经皮穿入肝管后注入对比剂显示肝内胆管和胆总管 阻塞性黄疸（原因/部位） *适应证：在CT，USG和MRI不能确诊者；或要进行胆管引流者 并发症*：出血/胆漏,2、CT检查,1、平扫：空腹*，其它同肝脏扫描 疑结石，不服碘对比剂 范围：膈顶-胰钩突区 层厚/间距5-8mm;1-3mm薄层2、增强扫描： iv,60%泛影葡胺80-100ml-肝胰衬托 iv,60%胆影葡胺20-30ml-胆道内充盈 口服胆囊对比剂-CT特异性显示胆囊,CT作用,含钙结石（高密度）胆固醇结石（低密度），色素，泥砂胆汁结晶例外增强：胆囊肿瘤 周围关系,MRI检查,平扫：空腹。 类似肝脏胰腺MRI检查。 SE序列：T1WI，T2WI， 轴位为主，冠/矢；薄层-胆囊细微结构MRCP：无创，水成像技术 胰胆管梗阻性疾病，90%敏特准显示CT等密度结石，胆胰管，黄疸,胰腺检查方法,方法选择,部位特点-以前检查方法价值有限ERCP、PTC-有创，且早期诊断困难 适应证（ERCP-治疗）CT、USG、MRI-优势（有用）：准确定位定性,1/2/3、X线及造影,普通平片，GI钡餐造影，低张造影（均少用）ERCP/PTC-少用，前者介入时用血管造影*-胰腺血管（广源）主要源于胃十二指肠动脉、脾动脉、肠系膜上动脉 腹腔动脉造影/分别超选插管 内分泌肿瘤；胰腺癌分期作用被取代（CT/CTA，MRI/MRA）,4、CT检查,平扫：口服对比剂:1-3%500ml+500ml 范围：肝门水平/十二指肠水平段 层厚/间距：3-5mm 增强：普通：60%含碘对比剂80-100ml全胰扫描双期增强方式：动脉期和静脉期扫描全胰（类似肝脏）,CT作用,增强目的：1、胰腺疾病 （炎症，肿瘤）首选影像学 方法 2、显示肿块周围关系-肿瘤分期，利于手术3、显示微小病灶4、CTA判断血管状态5、3D重组腹膜后及所有相邻器官的状态,5、MRI检查,平扫：禁食4-6hrs，口服5%甘露醇溶液（胃及十二指肠充盈） SE：冠状面及横断面T1/T2WI（3-5mm， GRE+脂肪抑制-胰腺大小形态显示优于SECE+：胰腺可疑病变，GD-DTPAMRCP：显示胰管的最佳方法 全程显示，形态/通畅,MRI价值,同CT优势：分辨胰腺病变与正常实质 显示、区分囊实性病变 MRCP无创伤评价胰管MRI适应证：对碘过敏；US/CT病变无明确界限；胰岛细胞瘤（优于）,脾脏检查方法,检查方法,X线：平片有限脾动脉造影：造影持续时间-间接脾门静脉显影 门V高压时，显影延迟20-30sCT:同肝脏。薄层5mm对小病灶， 增强也同肝脏，对小病灶，“4肿”，钙化MRI：类似肝脏，冠+轴位 SE序列 增强方式：1、GD-DTPA 2、SPIO,方法综合评价,X线价值有限血管造影检查相当有限；介入治疗（出血）CT-显示病理变化，类似USG且更优 病灶内钙化MRI-观察脾脏的最佳方法（弥漫性病变淋巴瘤较佳）脾脏病变的普查和筛选,二、肝胆胰脾正常影像表现,概述（断层解剖）,位置上腹腔内,毗邻代表性层面（“一窝三门”）,第二肝门*,中上腹断层解剖(肝门层面*),（胆囊窝层面*）(肾门层面*）,（一）肝脏正常表现,1，肝脏的外形及肝叶段划分,能够划分-8段，直至亚段标志物（321）：肝静脉3属支，门静脉2分支，肝裂 标准：肝门静脉分上下，肝中静脉分左右半肝； 肝左叶分内外左外分上下，尾分左右合为一；右叶分上下前后结果：L1234/R5678,立体图解,尾1，左外上2下3，左内4（方叶） 右叶56，78 （下前下后，上后上前）,2，肝内血管,（1）肝动脉造影表现：分3期：动脉期-树枝状自然走行的动脉 实质期-肝区均匀密度增高，伴纤细小毛细血管影（*） 静脉期-肝内静脉显影（左中右） 腹腔动脉造影时，可见脾V肝内门V显影,肝动脉造影（动脉期）,（2）肝内门脉系统,断面影象图: 增强CT/3D后处理（粗箭门脉，细箭-A）,3.肝实质,组织结构/病变形态改变/血管改变（2）CT表现平扫： 均匀密度，40-65HU，高于脾胰肾 轮廓光滑 不同层面，形态变化* 肝门结构：管道结构及其排列 IVC,正常CT解剖1,正常CT解剖2,正常CT解剖3,2），肝CT增强表现,增强扫描： 实质和血管均有强化, 强化程度与剂量及注药速度有关 动脉期 门脉期-门V肝V强 肝实质期（平衡期）-肝实质强化(140HU)，细胞外间隙* 肝内胆管分支-无显示,肝脏CE+CT1,肝脏CE+CT2,CT增强（门脉期/实质期）,CTA,（3）MR表现,*MRI图像复杂，影响因数多 （设备/多方位/序列） 器官结构 病变平扫/增强,肝MRI正常表现1,平扫：轴位类似CT。肝实质均匀，T1WI中等信号（略高于脾灰白信号）， T2WI低信号（灰黑信号） 肝门区脂肪-短T1长T2信号 肝外胆管-长T1长T2信号 肝内血管流空信号（均黑） （肝左V98%流空）,正常表现(梯度回波序列，T1WI),正常表现(T2WI及抑脂),肝MRI正常表现，增强,Gd-DTPA分布在细胞外间隙 缩短T1，叠加原组织T1T2信号 信号强度与对比剂浓度无线性关系 表现：实质信号增高，血管也增高 胆管无增强 血管3D成像,MRI,CE+（门脉期）,（二）胆道表现,1，胆囊,（2）：肝左叶内侧段下方胆囊窝，卵圆形（充盈适当）水样密度, 壁厚2mm,（2）胆囊正常CT,（3）胆囊正常MRI,(图片见胰腺部分)长与分层现象（成分复杂）；长信号增强有助于胆囊壁厚度判断,2 胆管树,正常时呈树枝状结构肝内胆管，左右肝管肝总管直径4-6mm,长3-4cm 胆总管宽5-8mm,长7-8cm胆囊术后的胆管管径13-15mm,显示能力,外：US,CT及常规MRI可观察正常左右肝管及肝总管；但肝内胆管无显示（无扩张时）内：薄层MRI:含胆汁的肝内胆管显示水样信号；MRCP-34级肝内胆管-肝总管、胆总管：各断层检查均能显示 圆形或椭圆形胆管切面,管壁及周围毗邻,正常,胆总管结石,（三 ）胰腺,胰腺解剖特点位置形态主胰管(Wirsung管）：正常1-3mm胰腺表面稀疏膜层（胰腺病变蔓延）,影像表现,，胰腺实质：35-55HU，略低；随年龄变化萎缩或脂肪变性“毛边”； 增强扫描：动脉期血管达90-120，之后减低；CTA显示血管；MRI:类似肝脏（灰白灰黑），胰管：CT薄层（1-2mm）可显示 MRI薄层2，条状影 MRCP/ERCP,正常胰腺CT平扫,正常胰腺，胃肠无阳性对比剂,CE+正常表现,正常胰腺MRI,(四）脾脏表现,脾脏CT表现1,平扫 位置，10-6-15cm（前后内外上下） 形态，呈新月形或内凹半月形 密度均匀，低于肝脏（）增强动脉期花斑脾（mottled spleen) 门脉实质期：均匀，120-150HU,CE+（脾）正常表现,脾脏MRI表现1,正常表现： 横断面，类似CT。 冠状面优于CT（大小形态毗邻 信号强度：长T1长T2（富血窦） 比较肝脏，2WI信号增加，脾血管流空 GD-DTPA增强类似增强（时间强度) 数目变化大(3-2-1-0),脾脏正常MRI,T1WI1.5TMRI,T2WI3.0TMRI,脾脏MRI正常像-T2WI,冠状位,三肝胆胰脾基本病变的影像表现,分类,实质脏器：断层影像检查为宜 形态，质地，器官内管道结构空腔脏器：造影对比检查为宜 管腔大小，管壁，管腔内容 （实空一一对应）,(一) 肝脏异常,，形态异常（）典型肝硬化（）肝内占位性病变-轮廓变化，实质异常*（管道及纤维支架之外的肝组织）（）局灶性肝实质病变：单发，孤立或有多个但不影响背景（）弥漫性肝实质病变（炎症，代谢，遗传）：，肝内血管异常,1。形态异常,形态异常（）典型肝硬化（变形，广泛）（）肝内占位性病变-轮廓变化（变形，局部）,M36,肝硬化,M36肝硬化,2 肝内占位性病变-轮廓变化,肝实质异常*,（）局灶肝实质异常（-诊断与鉴别）：1）病灶形态：规则形态，边界清楚与否2）病灶大小：悬殊，小灶不易定性（限度）3）病灶数目：单发多发治疗选择4）病灶质地*（回声、密度、信号）5）病灶强化特点：6）病灶周围管道结构的异常,4）病灶质地,US：回声CT:平扫大多数低密度，高密度，极少等密度；良恶性肿瘤的均匀度不等肿瘤变性MRI：大多数长稍长；长稍长T2，信号差异（肝囊肿，血管瘤，肝癌，钙化，脂肪）,CT,case（低等高，均为平扫图像）,MR,case,5）病灶强化特点,CT/MRI血液动力学特点相似，强化特点：不强化-囊性病变 边缘环状强化-脓肿，转移瘤 不同程度时间实质强化-肝癌， 血管瘤 不明显强化（薄环状强化-胆管癌）,Case,6）病灶周围管道结构异常,HCC-血管受累，侵蚀破坏，癌栓血管推压移位胆管受累-肝内胆管细胞癌（胆管内癌栓）,Case,管道受累血管,（2）弥漫性-肝实质病变,1）病因：肝炎肝硬化；弥漫性脂肪肝；胆红素代谢障碍性疾病；遗传性疾病全身性疾病肝脏受累2）影像学表现：肝脏增大；质地不均匀；增强CT门脉周围晕环征；病变进展肝硬化,CASE-脂肪肝,3、肝内血管异常,解剖学变异起源,走行,分布,汇合,管腔（血管畸形）病理性异常 -主要指肝肿瘤对血管的直接侵蚀等改变 (1)肿块占位 (2)血管浸润 (3)肿瘤血管（造影池，造影湖） (4)肿瘤染色毛细血管期或实质期 (5)供血动脉 (6)充盈缺损-囊性病变或液化坏死区 (7)静脉早显 (8)静脉腔内异常(-6),血管侵蚀,肿瘤染色，动脉增粗,静脉受累及早显,4，肝内胆管异常,肝内胆管管腔狭窄管腔扩大；管腔内容物改变,肝内胆管扩张/结石,(二)胆道异常,管腔大小：胆道梗阻先天性管壁改变：增厚管腔内容物异常：腔内病理成分（结石，出血，气体）,胆道异常-C