EUS诊断技术现状

湛先保 金震东 第二军医大学附属长海医院消化内科2011.12.24 乌鲁木齐,消化超声内镜诊断技术,一、EUS对胃肠道疾病的诊断,1.食管癌,根据浸润深度，EUS食管癌可分为：m癌：病变位于黏膜层， 即病变位于第一层和第二层；Sm癌：病变侵及黏膜下层， 即病变侵及第三层；Mp 癌：病变侵及固有肌层， 即病变侵及第四层；A癌：病变侵及外膜层和/或周围脏。,EUS在早期食管癌TNM分期中的作用,EUS 判断食管癌侵犯深度的正确性为：黏膜下层75%，固有肌层64%，外膜层94%，邻近器官100%。,食管癌T分期： 1987年国际抗癌协会（IUCC）制定了食管癌的TNM分期标准，根据这一标准将食管癌分为：Tis：病变位于黏膜内；T1：病变位于黏膜层和/或黏膜下层；T2：病变侵及固有肌层；T3：病变侵及外膜层；T4：病变侵及周围脏器。,食管癌N分期： 由于受EUS检查深度和食管-淋巴结间含气结构如气管的遮挡，以及操作者经验等因素的限制，EUS检查N分期的准确性不如T分期，除EUS检查外，还需要结合其它影像检查如纵隔CT等，方可做出正确的分期。 如结合FNA，对食管癌淋巴结转移的诊断敏感性可达81%-97%，特异性83%-100%，准确性83%-97%。,2.胃 癌,EUS对早期胃癌的诊断价值及优缺点,EUS鉴别早期和进展期胃癌的准确率达95.1，鉴别粘膜癌和粘膜下癌的准确率、高估率和低估率分别为63.6、33.3和3.0。 对隆起型和平坦型早期胃癌浸润深度的判断准确率为100，而对凹陷型的准确率仅58.6。 对分化型和未分化型早期胃癌浸润深度的判断准确率分别为71.4和57.9。,EUS对早期胃癌浸润深度的判断准确率随着肿瘤直径的增大而降低，其中直径10mm为100，10-20mm为800，20mm为412。 EUS对早期胃癌淋巴结状况的判断准确率为909，对淋巴结转移的敏感性和特异性分别为66.7和90.3，其阳性预测值和阴性预测值分别为80.0和92.9。,EUS在早期胃癌治疗中的价值,EUS在早期胃癌患者术前评估中的作用:EUS在淋巴结分期中特异性为93%。在评估EMR适应症方面，EUS的敏感性为93%，特异性为86%。 12-, 20- ,30-MHz这三种探头对 m+sm1组早期胃癌浸润深度评价的准确率分别为81.0%、86.0%和92.3%，与12或20HMz探头相比，30MHz探头判断病灶深度最为准确。,EUS对MALT淋巴瘤的分期采用Musshoffs 修订的Ann Arbor临床分期法。期 1期：肿瘤浸润至黏膜及黏膜下层 2期：浸润至肌层、浆膜层甚至一个周围临近器官期：病变侵犯横膈同侧的2个或更多的淋巴结区期：病变侵犯横膈2侧的淋巴结区期：病变侵犯淋巴组织以外的器官 EUS 对诊断原发性胃淋巴瘤敏感性为1 67% , 2 83% , 1 71%。,3.胃淋巴瘤,MALT淋巴瘤1期，EUS示低回声肿瘤侵犯至黏膜下层,MALT淋巴瘤2期，EUS示低回声肿瘤侵犯至浆膜层,MALT淋巴瘤期，EUS示胃周围多个肿大淋巴结,MALT淋巴瘤期, EUS示病变侵犯胰腺,4.十二指肠乳头肿瘤,十二指肠乳头肿瘤 -可否切除？能否切除？,EUS对十二指肠乳头癌浸润深度诊断正确率84.4 %，其中T1期癌60%, T2期癌92.3%, T3期癌为91.7%, T4期癌为50%。,IDUS d0：肿瘤局限于相当于Oddi括约肌低回声带以内。d1：肿瘤突破Oddi括约肌低回声带,但未侵犯相当于十二指肠固有肌层的低回声带。d2：肿瘤侵犯固有肌层,但未超过相当于该层的低回声带。d3: 肿瘤超过相当于十二指肠固有肌层的低回声带。,5.结肠癌,EUS对结肠癌的TNM分期,EUS 诊断结肠早期癌与进展期癌的准确率达89.4%，特异性达91.7%，判断癌肿浸润肠壁各层的准确率为81.9%。 T1-T4级的诊断准确率分别为83%、83%、93 %、71 %; 淋巴结转移总诊断准确率为77 %，敏感性77%，特异性76 %。,EUS对早期结肠癌治疗中的价值,应用ESD前，须确定癌肿有无浸润到黏膜下层，这对选择治疗方案极为重要，而EUS能为此提供帮助。 Saitoh用20MHz探头对75例早期结直肠癌患者进行探察，62例平坦型和凹陷型病变的诊断准确率为83.9%，而隆起型准确率仅46.2%。认为高频超声内镜对平坦型和凹陷型病变的诊断准确率高，低频则对隆起型病变有利。 南方医院：EUS对早期癌的判别率为95%，判断浸润深度的诊断正确率为83.33， 其中m癌为87.50，sm癌为81.82，pm癌为82.61，s癌为83.33。 EUS必将成为选择早期结肠癌进行腹腔镜切除术的必要术前诊断手段。,EUS对结肠癌术后复发的诊断,普通内镜只能发现腔内复发，CT、MRI只能显示肠壁外复发，且术后组织解剖结构变化，胃肠造成的伪差使CT等其他影像学检查很难作出准确的判断。EUS 对发现以上三类复发均可奏效，且此时其检查灵敏度高达95%，特异性仍有80%。 Hnerbein 等应用三维EUS随访观察163例直肠癌术后患者，发现28例直肠旁病变，并用三维EUS引导下细针穿刺活检对26例（93%）患者作出正确诊断。,二、胆胰EUS操作规范,乾 和郎 木田 光広 藤田 直孝 真口 宏介 安田 健治郎 山雄 健次,胰胆EUS标准技术,术者的位置及操作部的方向,胰胆EUS标准技术,标志,检查顺序：132或321,胰胆EUS标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第1步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第2步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第3步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第4步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由胃内观察 （1-5步,第5步）,胰胆EUS标准技术,胰腺周围淋巴结肿大的观察,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第1步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第2步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第3步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第4步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第5步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步,第6步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第1步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第2步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第3步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第4步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第5步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步,第6步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法,(1-3步,第1步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法,(1-3步,第2步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法,(1-3步,第3步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法,(1-3步,第1步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法,(1-3步,第2步）,胰胆EUS标准技术,观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法,(1-3步,第3步）,胰胆EUS标准技术,利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步,第1步）,胰胆EUS标准技术,利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步,第2步）,胰胆EUS标准技术,利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步,第3步）,三、EUS在胆道系统疾病的诊断,IDUS对胆管良恶性狭窄的诊断,IDUS鉴别诊断胆管良恶性狭窄,日本学者报道，IDUS鉴别胆管狭窄总体准确率为88.2%，敏感性、特异性分别为89.7%、84%。证明IDUS用于鉴别胆管良恶性狭窄具有重要价值。,Inui K, Yoshino J, Myoshi H. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:S79S83,IDUS用于鉴别胰腺段胆总管狭窄,自身免疫性胰腺炎患者，造影见胰腺段胆管狭窄A.IDUS于非狭窄段探得管壁厚2.7mmB.IDUS于狭窄段探得管壁同样为2.7mm表明该狭窄以胰腺肿大压迫所致可能性大,Hirano K, Tada M, Isayama H, et al. Gastrointest Endosc 2010;71:85-90.,所有胆管癌病人均应行IDUS,IDUS对胆总管癌的诊断,胆管癌-共识,意大利胃肠病学会、肿瘤学会、肿瘤放疗学会的共识文件认为：EUS和胆管MR应作为诊断胆管癌的首选工具，IDUS可提供高解析度的胆管壁内图像，是诊断的重要工具，但应由有经验的内镜专家操作，辅以先进的内镜设备,IDUS对胆囊管癌的诊断,Fujita N, President V, Noda Y, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 729742,EUS、IDUS对肝门部胆管癌的诊断,新型前视EUS-FNA诊断肝门部胆管癌,以往对没有外侵的肝门部胆管癌的诊断通常较为困难，传统EUS结合FNA的诊断准确率在25-83%不等，近年发明的前视式线阵EUS(FVL-EUS)使FNA的成功率、诊断准确率进一步提高。,Larghi A, Lecca PG, Ardito F, et al. Gastrointest Endosc 2009; 69( 2) : 356-60,研究发现IDUS结果中唯一与胆管镜阳性发现相关的因素是回声物的大小，经ROC曲线分析，分辨真实微结石的最佳大小是1.4mm，即当微结石大于1.4mm时IDUS判断结石的结果与胆管镜最一致（即最可能为真结石），该条件下IDUS的敏感性和特异性分别为71%和75%。 Are the Echogenicities on Intraductal Ultrasonography Really Biliary Microlithiasis? Kim BJ, Kang P, Lee JK, Dig Dis Sci. 2009 Mar 18.,IDUS对胆管结石的诊断,四、EUS对胰腺疾病的诊断,EUS扫查胰腺的常见标志,胰腺的EUS测量方法,Lee YT, Chan FKL, Leung WK, et al: Comparison of EUS and ERCP in the investigation with suspected biliary obstruction caused by choledocholithiasis: a randomized study. Gastrointest Endosc 67:660-668, 2008Polkowski M, Regula J, Tilszer A, et al: Endoscopic ultrasound versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermediate probability of bile duct stones: a randomized trial comparing two management strategies. Endoscopy 39:296-303, 2007 Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al: Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol 3:1238-1244, 2005,1.急性胆源性胰腺炎,1.三项研究中均发现首先进行EUS的一组有更低的并发症发生率。2.在EUS未发现胆胰管结石的病人中在随访的1到2年中仅有0到4%发生症状。3.平均EUS操作时间为16分钟，而在行后续ERCP的患者中总操作时间的中位值为26分钟，短于先行ERCP组（31分钟）。4.EUS引导ERCP的方式减少了近70%不必要的诊断性ERCP操作。,囊 肿,胰石,回声粗大,EUS,2.慢性胰腺炎,非钙化性胰腺炎（NCCP）的EUS声像学特征仍然没有解决。 Varadarajul通过ROC曲线分析表明，对于诊断NCCP，4个或更多的EUS诊断标准可以提供最佳灵敏度（90.5 ），特异性（85.7 ）和准确性（88.1）。 Chong等认为，三个或更多的超声内镜标准提供了用于预测异常组织，敏感性（83.3 ）和特异性（80.0 ）之间最好的平衡。钙化是EUS较为敏感而其他检查手段容易疏漏的特征。,Japanese Clinical Guidelines for Autoimmune Pancreatitis,3.自身免疫性胰腺炎,4.胰腺癌,5.IDUS与胰腺肿瘤,胰管内超声(IDUS),IDUS有助于IPMN性状的判断,病变突起高于4mm者88为恶性,Gastroenterology. 2002;122(1):34-43.,一个越来越多被诊断的病 -胰管内乳头状黏液瘤(IPMN),胰腺外分泌部肿瘤,乳头状突起,胰管囊性扩张,分泌粘液,C Group,概述,病理 解剖学分型,Sohn 2004 Ann Surg 239(6):78897,EUS,CO-IPMN,BD-IPMN,MD-IPMN,IPMN IDUS,BD-IPMN,MD-IPMN,MD-IPMN,Takayama, Y 2002 Gastrointestinal Endoscopy,IDUS 壁结节,IDUS 粘液,IDUS 分支型IPMN,IPMN EUS,MD-IPMN,BD-IPMN,CO-IPMN,发现主胰管与分支胰管的交通鉴别粘液栓与壁结节发现分隔与壁结节,Hiroki Sakamoto 2010 World J Radiol,IPMN EUS-FNA,Sole, M., C. Iglesias 2005 Cancer Cytopathology,CE-EUS,Ohno, E 2008 Gastrointestinal Endoscopy,EUSelastography IPMN,T. O. Hirche 2008 Endoscopy,五、EUS设备基础研究对EUS的诊断价值,M. Pioche等报道以该内镜进行的12例（其中4例为常规EUS下引流术失败者）胰腺囊肿引流均获得了成功，置入支架1至3枚不等，4周后复查CT，10例囊肿消失，2例囊肿变小。A. Larghi等应用该型内镜对胃肠道上皮下肿瘤进行细针穿刺活检，均获得明确诊断。,M. Pioche et al. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A214A. Larghi et al. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A379,1.前向扫描超声内镜有何价值？,2.EUS计算机辅助技术有何价值？,D.I. Gheonea等报道了应用EUS弹性图结合计算机技术鉴别诊断慢性胰腺炎和胰腺癌的资料。测试发现，无论包含2或3个隐含层，其诊断正确率均高于80%，平均ROC曲线下面积为0.837，认为该方法对于鉴别慢性胰腺炎与胰腺癌是可行的。 基于数字化EUS弹性图的人工神经网络技术作为鉴别胰腺病变的可靠方法学是可行的。,D.I. Gheonea et al. Gut 2009; 58 (Suppl II) A55,Panreatic cancerorNot pancreatic cancer,上海长海医院消化内科,上海长海医院消化内科,3.对比增强EUS与普通EUS相比在诊断方面的优势？,C.G. De Angelis et al. Endoscopy 2009; 41 (Supp II) A525,C.G. De Angelis等研究了对比增强EUS与普通EUS在鉴别胰腺包块性质方面的差异。结果表明，在整体诊出率上，增强EUS与普通EUS并无显著差异,但CE-EUS在诊断胰腺内分泌肿瘤和鉴别其它病变的良恶性方面具有明显优势，CE-EUS尚能鉴别出富血管的肾癌转移，而明显乏血管的图像高度怀疑是恶性病变。,EUS声学造影在消化系疾病诊断中的应用,上海长海医院消化内科,CEUS在胰腺癌早期诊断中的应用,自肘正中静脉注入造影剂后，可见占位处开始增强晚于周围组织，达峰时呈不均匀低回声增强，消退晚于周围组织,00:00:27,00:01:13,00:00:13,自肘正中静脉注入造影剂后，可见占位处开始增强明显早于周围组织，迅速达峰，达峰时呈不均匀高增强,00:00:37,CEU