一般检查

,第二章 体格检查第一节 全身状态检查,概述,一般检查是对病人全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，必要时辅以触诊等检查方法。 一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤、淋巴结等。,一、全身状态检查,（一）生命征,生命征是评价生命活动存在和质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，是体格检查的必检项目。,1体温,（1）体温测量与正常范围（2）体温的记录方法（3）体温测量中常见误差的原因（4）体温异常的临床意义,体温过低：体温低于36.3称体温过低。除测量技术因素外，见于休克、急性大出血、慢性消耗性疾病、极度衰弱和甲状腺功能减退病人等。,体温过高：体温高于正常称为发热，37.138为低热，38.139为中度发热，39.141为高热，41以上为超高热。见于感染、无菌性炎症、组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体性疾病和内分泌疾病等 。,2、脉搏,动脉血管随心脏收缩和舒张而相应出现的扩张和回缩的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。检查时应注意其速度、节律、大小、强弱及动脉壁的弹性等。,（1）生理变化范围,正常成人在安静状态下的脉率为60100次/分钟；儿童较快，约90次/分钟，婴幼儿可达130次/分钟；老年人较慢，5560次/分钟。女性较男性快；日间较夜间睡眠时快；餐后、活动后或情绪激动时增快。,（2）脉搏异常的临床意义,速脉：每分钟超过100次。见于发热、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎等。缓脉：每分钟低于60次。见于颅内压增高、黄疸、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征。若在每分钟40次以下可能为重度的房室传导阻滞，应严密监护并做好抢救准备。,水冲脉(water hammer pules)：脉搏骤起骤落，有如潮水冲涌。检查时，将病人手臂抬过头，触其桡动脉，可感到急促有力的冲击，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等脉压增大的疾病。交替脉(pulsus alternans)：脉搏一强一弱交替出现而节律正常，一般认为系左心室收缩力强弱交替所致。交替脉是左心衰竭的重要体征，见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。,奇脉(paradoxical pulse)：平静吸气时，脉搏显著减弱甚至消失的现象称为奇脉，又称吸停脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一。不整脉：脉搏不规则的搏动，称不整脉。见于心律失常。对不整脉初发病例，应同时听诊心率以做对照，若脉率少于心率，称为脉搏短绌。见于期前收缩、心房颤动。脉搏消失：主要见于以下情况：严重休克、 多发性大动脉炎。,3、呼吸,（1）呼吸频率改变 正常成年人静息状态下呼吸为1620次/分钟，婴幼儿较成人快，呼吸与脉搏之比为1：4。若超过24次/分钟称呼吸过速（tachypnea），见于高热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心功能不全、肺及胸膜病变等，一般体温升高1，呼吸约增加4次/分；若少于10次/分钟，称呼吸过缓（bradypnea），见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量。,（2）呼吸深度改变当有严重的代谢性酸中毒时，呼吸深大而快称酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸），见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症时的酸中毒等。呼吸变浅见于肺气肿病人。,（3）呼吸节律改变潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：特点为呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始。间停呼吸（Biots呼吸）：表现为 有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。,（4）异常呼吸气味的临床意义烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒的病人。肝腥味：见于肝性脑病的病人。氨味：见于尿毒症病人。刺激性蒜味：见于有机磷农药中毒病人。恶臭味：见于支气管扩张或肺脓肿病人。,4、血压,（1）血压的测量（2）血压变动的意义,1）高血压：大多数高血压为原发性高血压，少数为继发性高血压。后者可见于肾脏疾病、肾动脉狭窄、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、颅内压增高、甲状腺功能亢进等。2）低血压：常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、肾上腺皮质功能减退症、极度衰弱等。3）脉压增大或减小：脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血、老年主动脉硬化等；脉压减小见于主动脉瓣狭窄、休克、心包填塞、心力衰竭等。,（四）发育与体型,1发育 一般判断成人发育正常的指标是：胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高；坐高等于下肢长度。正常成人身高与体重之间的关系可按下列简易公式推算：身高(cm)105=体重(kg)女性按上式所得再减23kg。,发育异常与内分泌的关系最为密切。如在发育成熟之前，腺垂体功能亢进，生长激素分泌过多，则体格可异常高大，称为巨人症；体格异常矮小，称为垂体性侏儒症。甲状腺对体格发育具有促进作用，如小儿患甲状腺功能低下，则体格矮小，智力低下，称为呆小症。,2体型 体型(habitus)是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪的分布状态等。临床上将成人的体型分为：（1）正力型(均称型) 身体的各部分匀称适中，一般正常人多为此型。（2）无力型(瘦长型) 体高肌瘦，颈细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90o。（3）超力型(矮胖型) 体格粗壮，颈粗短，面红，肩宽平，胸围增大，腹上角大于90o。,（ 五）营养状态,营养状态(state of nutrition)可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等综合加以判断。最简便而迅速的方法是察看皮下脂肪充实的程度。判断脂肪充实程度最方便、最适宜的部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3。营养状态的好坏，通常可作为评价健康或疾病程度的标准之一。,1、营养状态分级 （1）良好 皮肤粘膜红润、弹性良好，皮下脂肪丰满有弹性，指甲、毛发润泽，肌肉结实。（2）不良 皮肤粘膜萎黄、干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏易脱落，肌肉松弛无力。（3）中等 介于两者之间。,2、常见的营养异常状态（1）营养不良 摄食及消化障碍 消耗增多 （2）营养过剩 单纯性肥胖 继发性肥胖,（七）面容与表情,1急性病容 表现为面色潮红、兴奋不安，表情痛苦，有时伴鼻翼扇动，口唇疱疹等。 常见于急性发热性疾病，如肺炎球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。2慢性病容 面色灰暗或苍白，面容憔悴，双目无神。 见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。,3特殊面容(1)贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。(2)二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇微绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。,(3)甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，瞬目减少，兴奋不安，烦躁易怒或惊愕表情。见于甲状腺功能亢进症 。,(4)粘液性水肿面容：颜面浮肿苍白，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，表情淡漠，眉毛、头发稀疏。见于甲状腺功能减退症 。,(5)肝病面容：面颊瘦削，面色暗褐，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病。(6)肾病面容：面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌质色淡。见于慢性肾功能衰竭。,(7)肢端肥大症面容：头大面长，下颌增大并向前突出，眉弓及两颧隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚。见于肢端肥大症。,(8)满月面容：面如满月，皮肤发红，常有痤疮，女性可有小须。见于肾上腺皮质功能亢进症及长期应用糖皮质激素的病人 。,(9)伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状。常见于伤寒。(10)苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。(11)病危面容：亦称希氏面容。表现面颊瘦削，面容苍白或灰暗，表情淡漠，目光晦暗，眼球凹陷，鼻骨峭耸。见于严重休克、脱水和急性腹膜炎等。,（八）体位,体位(position)是指被检者身体所处的状态。在病态中，患者为减轻痛苦而采取的体位，对某些疾病的诊断具有一定意义。,1自主体位 身体活动自如，不受限制，见于正常人或患一般轻病或疾病早期。2被动体位 病人不能自己调整或变换身体的位置，见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的病人。3 强迫体位 为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取的体位。,（1）强迫仰卧位（2）强迫俯卧位（3）强迫侧卧位（4）强迫坐位(端坐呼吸)（5）强迫蹲位（6）辗转体位（7）角弓反张位,（九）姿势与步态,姿势是指举止的状态。健康人躯干端正，肢体动作灵活适度。正常姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。健康状况和精神状态对姿势有一定的影响：如疲劳和情绪低沉可以出现垂肩、弯背；胸、腰椎疾患病人走路拘谨，有的屈身而行；颈椎疾患时颈部动作受限。,步态(gait)即走路时所表现的姿态。当患某些疾病时，可使步态发生很大改变，并且有一定的特征性。,常见典型异常步态： 1蹒跚步态 患者在走动时身体左右摇摆(称鸭步)，见于佝偻病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等。 2醉酒步态 行走时躯干重心不稳，步态紊乱似醉酒状，见于酒精中毒、巴比妥中毒或小脑疾患。,3偏瘫步态 由于瘫痪侧肢体肌张力增高，行走时患侧上肢屈曲、内收及前旋，下肢伸直、外旋、足跖屈，步行时下肢向下划圆圈。见于偏瘫。4共济失调步态 起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距增宽，以防身体倾斜。闭目的则不能保持平衡。见于亚急性脊髓联合变性。,5慌张步态 由于肌张力增高，起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤性麻痹。6跨阈步态 由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须高抬下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。7剪刀式步态 两下肢痉挛性瘫痪病人步行时，由于两下肢肌张力增高，故移步时下肢内收过度，两腿前后互相交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫病人。,图4-2-6 鸭步 图4-2-7 慌张步态 图4-2-8 偏瘫步态,意识状态,意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰。凡能影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识障碍(disturbance of consciousness)，可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。意识障碍常是病情恶化的征象。,（一）嗜睡(somnolence) 持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝（二）意识模糊（confusion） 保持简单的精神活动,时间、地点、人物等定向力障碍（三）昏睡(stupor) 沉睡状态，不易唤醒，醒后答话含糊或答非所问,（四）昏迷(coma),浅度昏迷意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳（）中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化深度昏迷意识完全丧失， 对任何剌激无反应， 深、浅反射消失，生命体征常改变（ ）,二、 皮肤、粘膜,皮肤的检查包括对皮肤及其附属物(汗腺、毛发)以及可见粘膜的检查，主要通过视诊进行，有时配合触诊检查。因此，应在良好自然光线下进行。皮肤的异常改变不仅可由皮肤本身的病变引起，还可由多种内脏及全身性疾病引起。,（一）颜色,1苍白 2发红3发绀4黄染 5色素沉着 6色素脱失,（二）湿度与出汗,皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关。出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。正常人在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理的调节反应。在病理情况下，出汗可增多、减少或无汗。 如风湿病、结核病、甲状腺功能亢进、佝偻病和布氏杆菌病时出汗增多； 夜间睡着后出汗，醒后汗干，常不被患者察觉称为盗汗，多见于结核病； 手脚皮肤发凉而大汗淋漓，称为冷汗，见于休克和虚脱； 皮肤干燥无汗见于维生素A缺乏、甲状腺功能减退、尿毒症、脱水、硬皮病等。,（三）弹性,皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童与青年皮肤紧张富有弹性；老年人皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。检查方法是：用右手拇指与示指捏起其手背或上臂内侧肘上34cm处皮肤，片刻后松手，正常人皱折迅速平复称为皮肤弹性良好；弹性减弱时皱折平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。,水肿,过多的液体潴留在皮下组织的细胞内及组织间隙中称为水肿。 轻度水肿：仅见于皮下组织疏松处与下垂部位，如眼睑、踝部、胫前以及卧位时的腰骶部等，指压后凹痕较浅，平复较快。中度水肿：全身水肿，指压后凹痕明显，平复缓慢。重度水肿：全身组织严重水肿，低垂部位皮肤绷紧而光亮，甚至有液体渗出，同时常有胸腔、腹腔积液，外阴部亦有水肿。,（四）皮疹,皮疹的形态特点和出现规律有一定特异性，检查时应仔细地观察其初现部位、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色、平坦或隆起、压之是否退色、持续、消退时间、有无痛痒和脱屑等情况。,常见皮疹：1斑疹2丘疹3斑丘疹4玫瑰疹5荨麻疹,（五）脱屑,正常皮肤可有少量脱屑，但一般不易察觉。大量皮肤脱屑多为疾病所致，如米糠样脱屑常见于麻疹，片状脱屑常见于猩红热，银白色鳞状脱屑常见于银屑病。,（六）皮下出血,皮肤与粘膜下出血可呈各种表现：直径小于2mm称为出血点； 35mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑。片状出血并伴有皮肤隆起者为血肿。小的出血点应与红色皮疹或小红痣相鉴别。,（七）蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣 。常见于慢性肝炎或肝硬化。某些人身上出现一两个或几个蜘蛛痣不一定具有临床意义，健康妇女在妊娠期间也可出现。,图4-2-9 蜘蛛痣检查,慢性肝病病人手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌(liver palms)，临床意义与蜘蛛痣同。,（九）溃疡与瘢痕,皮肤溃疡应注意其部位、大小、数目、形状、深浅和表面分泌物的情况。溃疡常由外伤、炎症、局部血液循环障碍、恶性肿瘤等原因引起。瘢痕是皮肤创面愈合中由新生结缔组织充填而形成的斑块。,（十）皮下结节,检查时注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。位于关节附近、长骨骺端、圆形硬质小结多为风湿小结，无压痛。在指尖、足趾