肾脏病诊治基本功

肾脏病诊治基本功,内科基本功 临床思维 好的习惯,肾脏病基本诊断思路,第一步：是不是肾脏病？第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型；第三步：是哪种综合征？第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？,第一步：是不是肾脏病 ？,1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。 2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。 3、上症+肾功能异常。 以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。,症状鉴别诊断,血尿蛋白尿水肿高血压腰痛多尿少尿尿急、尿频、尿痛,血尿,肉眼血尿镜下血尿假性血尿真性血尿肾小球性非肾小球性,肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别,血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。 肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。 镜下血尿：离心渣RBC3个/HPF； 或牛包华氏计算盘计数RBC8000个/ml；或每小时RBC排泄率10万个；或Addis计数RBC50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。,肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别,假性血尿：尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。,肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别,一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有12次查尿RBC3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。 伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液 的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。,肉眼血尿与镜下血尿真假鉴别,污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。,肾小球性血尿,临床分析尿三杯试验尿红细胞位相尿红细胞容积分布曲线,蛋白尿,定义程度分级分类功能性肾小球性肾小管性溢出性组织性,蛋白尿,临床分析24小时尿蛋白定量尿蛋白电泳尿微量蛋白,水肿描述,时间部位程度上下行性加重缓解因素伴随症状,水肿鉴别,水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。 心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。,水肿鉴别,内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。 营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。 鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。,水肿鉴别,肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。,腰痛鉴别,腰痛，除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症，但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：,腰痛鉴别,在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；尿常规有明显异常；肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。,多尿鉴别,多尿，指24小时尿量超过2500ml，暂时性多尿持续性多尿内分泌性肾性精神性,少尿与无尿,定义肾前性肾性肾后性,肾脏病基本诊断思路,第一步：是不是肾脏病？第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病？有条件的要确定病理类型；第三步：是哪种综合征？第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？,第 二 步,是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？,第三步：是什么综合征,十大综合征,第三步：是什么综合征,（一）肾小球疾病 急性肾小球肾炎综合征 急进性肾小球肾炎综合征 无症状性蛋白尿和/或血尿综合征 肾病综合征 慢性肾小球肾炎综合征,第三步：是什么综合征,（二）非肾小球疾病肾小管间质疾病综合征尿频-排尿不适综合征,第三步：是什么综合征,急性肾衰慢性肾衰高血压性肾病综合征,第四步 肾功能的判断原发性？继发性？,CKD的分期1期 正常;GFR90 ml/min/1.73 m2,伴有 与非CKD患者相比更常出现高血压 其他慢性肾功能损伤的证据,肾功能的判断,2期 轻度异常; GFR 6089 ml/min/1.73 m2, 通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻，伴有其他慢性肾功能损伤的证据 度升高3期 中度异常;GFR 3059 ml/min/1.73 m2 常见高血压,钙吸收减少,磷排出减少,甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾性贫血,左心室肥厚,肾功能的判断,4期 重度异常; GFR 1529 ml/min/1.73 m2 上述症状更为显著,并出现代谢性酸中毒,高血钾,性欲减退5期 已确定有肾功能衰竭(ERF) ; GFR 出现上述所有症状(更加严重),并出现014 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因显著心功能衰竭导致的水钠潴留,食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤病而出现瘙痒),继发性肾病,儿童：过敏性紫癫肾炎、乙肝相关性肾炎、先天性肾病青年：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、过敏性