血管炎肾损害的诊断和治疗

血管炎肾损害的诊断与治疗,主要内容,血管炎的定义、分类ANCA相关小血管炎分类诊断标准流行病学特征临床表现实验室检查治疗原则,血管炎的定义及分类,以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病,大动脉炎（TA）巨细胞动脉炎（GCA）,结节性多动脉炎（PAN）川崎病（KD）,冷球蛋白血症性血管炎（CV）IgA血管炎（IgAV）低补体荨麻疹性血管炎（HUV）,抗GBM病,肉芽肿性多血管炎（GPA）显微性多血管炎（MPA）嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）,2012 Chapel Hill 血管炎分类,大血管炎（LVV）大动脉炎（TA）巨细胞动脉炎（GCA）中血管炎（MVV）结节性多动脉炎（PAN）川崎病（KD）,小血管炎（SVV）ANCA相关性小血管炎（AAV）肉芽肿性多血管炎（GPA）显微镜下多血管炎（MPA）嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）免疫复合物性小血管炎抗GBM病冷球蛋白血症性血管炎（CV）IgA血管炎（过敏性紫癜）（IgAV）低补体荨麻疹性血管炎（HUV）,2012 Chapel Hill 血管炎分类,变化血管性血管炎（VVV）白塞病（BD）Cogan综合征（CS）累及单器官的血管炎（SOV）皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤动脉炎原发性中枢神经系统血管炎孤立性主动脉炎,与系统疾病有关的血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎结节病性血管炎具有可能病因的血管炎HCV相关性冷球蛋白血症性血管炎HBV相关性血管炎梅毒相关性主动脉炎血清病相关性免疫复合物性血管炎药物相关性免疫复合物性血管炎肿瘤相关性血管炎,血管炎肾损害的病理基础,大血管炎,肾动脉狭窄,肾脏缺血、萎缩,肾血管性高血压,中血管炎,肾动脉主要分支叶间动脉,小血管炎,肾小球毛细血管袢纤维素样坏死新月体形成,由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称为ANCA相关性小血管炎Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis,ANCA,1982年Davies在坏死性肾小球肾炎患者血清中首次发现；c-ANCA 抗PR3p-ANCA 抗MPO1985年Van der Woude首次发现与WG有关；与绝大多数新月体肾炎及寡免疫复合物性系统性小血管炎相关；是小血管炎诊断可靠的标记物。,c-ANCA,p-ANCA,ANCA相关性小血管炎,包括： 肉芽肿性多血管炎（GPA） 显微镜下多血管炎（MPA） 嗜酸粒细胞性肉芽肿性血管炎（EGPA）,1990年ACR分类诊断标准-Wegeners granulomatosus,鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物胸片示结节、固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（5 RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁、动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症有2项或以上阳性，即可诊断为WG,1990年ACR分类诊断标准-Polyarteritis nodosa & Microscopic polyangiitis,体重下降4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）,1990年ACR分类诊断标准-Churg Strauss syndrome,哮喘史血嗜酸性粒细胞增高10%单神经炎或多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断,ANCA相关小血管炎,西方国家最常见的自身免疫性疾病英国：发病率仅次于RA,Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3:237-52,ANCA 相关小血管炎,我国缺乏人群发病率的研究90年代后期随对疾病认识的提高诊断人数逐年增加我科自2011年至2014.7诊断ANCA相关性血管炎25例,北大医院ANCA相关血管炎诊断人数逐年增加,我国ANCA相关小血管炎的特点,陈旻等. 中华内科杂志, 2005, 44:828-31,年龄构成北大医院426例,我国ANCA相关小血管炎的特点,Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727Chen et al. Kidney Int 2005;68:2225-2229陈旻等. 中华内科杂志, 2005, 44:828-31Chen M, et al. NDT 2007;22(1):139-45,疾病构成北大医院426例,ANCA构成北大医院426例,我国ANCA相关小血管炎临床表现,陈旻等. 中华内科杂志, 2005, 44:828-31,我国ANCA相关小血管炎临床表现,陈旻等. 中华内科杂志, 2005, 44:828-31,GPA与MPA的比较,Millet A, et al. Ann Rheum Dis, 2013,72:1273-79,ANCA相关血管炎肾损害临床表现,血尿、蛋白尿或肾病综合征肾功能损害可缓慢发生可表现为急性肾衰竭或急进性肾衰竭,临床应怀疑ANCA相关小血管炎,中老年，有全身炎症反应发热、乏力、体重下降多系统受累肺、肾、关节肌肉、皮肤眼、耳、鼻、神经系统与肾损害不平行的贫血,中老年患者表现为急性肾衰竭而无明显原因或急进性肾衰竭与肾损害不平行的贫血肾脏体积正常或增大,确诊手段活检标本有小血管炎表现pANCA/抗MPO或cANCA/抗PR3阳性,本人体会,小血管炎肾损害病理检查,免疫病理和电镜微量或阴性（pauci-immune）光镜肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等肾小动脉坏死少见肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿,肾脏病理与临床表现的关系,实验室检查,一般指标ESR快，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或轻度降低特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗，判断复发,治疗,诱导缓解治疗：3-12月皮质激素环磷酰胺维持治疗：1-2年,CTX在ANCA相关血管炎治疗史上具有里程碑的意义,诱导缓解,强的松剂量：1mg/kgd10-15mg/d 维持 0.5-1 年环磷酰胺（CTX）口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m上述剂量直到病情缓解,甲基强的松龙冲击疗法Methylprednisolone pulse therapy,肺出血 小动脉/或肾小球袢坏死新月体性肾小球肾炎MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程,指征,方案,注意：高血压、高血糖、严重感染和水钠潴留,血浆置换疗法,需要透析或血肌酐快速升高者抗GBM抗体阳性者肺出血,维持治疗,硫唑嘌呤（AZA）1.52.0 mg/kg/d糖皮质激素小剂量: prednisone 10 mg/d停用,其它细胞毒药物,霉酚酸酯 (MMF)多用于维持治疗1.5-2.0g 半年, 0.75-1.0g 1年来氟米特（ leflunomide ）维持治疗 20-30mg/d, 时间？,终末期肾病的治疗,肾脏替代治疗血液透析腹膜透析肾移植控制活动病变后可移植ANCA滴度不影响移植肾存活,如同时存在肾外活动，