第六章 围术期病人的护理

2017/12/21,1,第六章 围术期病人的护理,护理五系成人健康护理教研室罗玉莲,2017/12/21,2,学习目标,掌握：患者术前术后护理要点、术后不适护理及术后并发症预防和处理。手臂消毒法，穿无菌衣戴手套法，手术配合，术中无菌原则，手术体位摆放熟悉：术前术后病人评估，手术室分区，物品种类，手术区皮肤准备范围及要求，消毒铺单方法了解：围术期概述，手术室布局和环境,2017/12/21,3,围手术期 the perioperative period,也称手术全期,指护士从迎接患者进入外科病房到患者术后痊愈回家这段时期。根据时间的不同分为三个阶段：手术前手术中手术后,2017/12/21,4,手术前期（preoperative period）： 从病人准备手术至进入手术室。 使病人身心达到最佳状态，提高手术耐受力。手术期(intraoperative period)： 病人入手术室送上手术台到术后送入监护室或病房。 熟练配合手术，保证病人安全，确保手术顺利完成。手术后期(postoperative period)： 病人手术完毕回到病房直至病人出院。 减少并发症，促进康复,2017/12/21,5,手术的分类,手术时限 择期手术 限期手术急症手术,手术目的诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容手术,手术大小大手术中手术小手术微创手术,2017/12/21,6,第一节 手术前期 （preoperative period）,手术前期：从病人决定接受手术至进入手术室这一时期称手术前期。,护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价健康教育,2017/12/21,7,一、护理评估,健康史生理状况心理、社会状况辅助检查,2017/12/21,8,生理状况评估,年龄有无感染体液平衡状况营养状况重要器官功能,2017/12/21,9,心理、社会状况评估,导致心理反应原因,担心手术效果 担忧手术费用 机体损毁担忧 不了解麻醉手术 以往手术经历,失眠、食欲减退、尿频、加快、手掌湿冷、行为被动或依赖、情绪化,最常见表现,10,二、护理诊断,焦虑/恐惧：与担忧疾病预后、术后并发症、经济负担等有关。体液不足：与长期呕吐、腹泻、出血、液体摄入不足有关营养失调：与低于机体需要量，禁食、呕吐腹泻有关疼痛：与外科疾病有关。睡眠形态紊乱：与陌生环境、担忧手术及预后、焦虑等有关。知识缺乏：与缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备等方面的知识有关。,2017/12/21,11,三、护理目标,通过治疗护理，病人焦虑、恐惧减轻体液维持平衡营养状况得到改善病人疼痛减轻睡眠较为充足病人掌握与疾病及康复有关的知识并积极配合治疗,2017/12/21,12,心理准备,四、护理措施,身体准备,常规,特殊,2017/12/21,13,心理准备,热情主动迎接病人 从关怀鼓励出发耐心解答和指导手术事宜安排与成功者交流请求亲友的安慰鼓励,2017/12/21,14,2017/12/21,15,身体准备 术前常规一般准备,休息：消除不良诱因，创造舒适环境，保证充 足睡眠营养：补充富含蛋白，能量、维生素饮食预防感染：保暖、防止感冒术前指导：有效咳嗽、深呼吸，体位训练，练习 床上大小便,2017/12/21,16,2017/12/21,17,胃肠道准备,择期手术：12h禁食，4h禁水胃肠手术：术前1-2日流质饮食，置胃管幽门梗阻：术前3日晚生理盐水洗胃结、直肠：术前3日口服肠道不吸收抗生素，术前1日及手术当日清洁灌肠,2017/12/21,18,呼吸道准备,吸烟者术前2周戒烟有呼吸系统急性感染者，应用抗生素治疗，择期手术可延期至治愈后1-2W深呼吸和有效排痰法训练,2017/12/21,19,手术区皮肤准备,除头发、腋毛等体毛多剃除，毛发少不剃除,2017/12/21,20,手术区皮肤准备,操作步骤：做好解释铺单皂液涂擦,剃除毛发检查洗去毛发和皂液，乙醇清除脐部污垢四肢手术泡洗，剪指（趾）甲,2017/12/21,21,备皮注意事项：剃毛刀锋利用皂液棉球绷紧皮肤，不能逆行剃除毛发检查皮肤有无损伤动作轻柔，注意保暖及隐私保护,2017/12/21,22,其他准备血型鉴定、交叉配血药物过敏试验填写手术协议书,2017/12/21,23,术晨患者护理,检查术前准备情况,监测生命体征胃肠道术前置胃管术前排尽尿液义齿、首饰取下妥善保管术前用药 准备手术需要物品，严格核对及交接,2017/12/21,24,特殊病人准备,心血管疾病、血压异常者，予以纠正脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调补充 液体并纠正，凝血功能异常纠正肝脏、肾脏、糖尿病对症处理传染病病人做标识，做好自身防护,2017/12/21,25,五、护理评价,焦虑、恐惧是否减轻体液是否平衡营养是否改善睡眠是否好转是否掌握相关知识,2017/12/21,26,六、健康教育,介绍相关知识休息营养预防感染指导患者各种训练,2017/12/21,27,第二节 手术期 (intraoperative period) 病人入手术室送上手术台到术后送入监护室或病房。,2017/12/21,28,手术室布局、环境、功能的改变,手术室发展,数字一体化手术室,层流洁净手术室,简易手术室,2017/12/21,29,护士角色的转变：全科护士向专科护士发展,手术室发展,2017/12/21,30,护理服务理念的转变 以“疾病为中心”转变为“以人的健康为中心”的手术全期护理,手术室发展,2017/12/21,31,手术室护理工作,1、保证病人安全2、严格无菌操作3、恰当手术配合,2017/12/21,32,手术室护士要求,思想素质 业务素质心理素质身体素质,忙而不失误烦而不失礼累而不失态乱而不失序,2017/12/21,33,位置：清洁 方便 快捷布局：分区明确 洁污分流 三条通道建筑要求：面积20m-30m2 （小），30m-40m2（中）， 60m2 （特），封闭式无窗手术间数目：手术间与外科病床数之比为1：20-25温度与湿度：温度22-24、相对湿度40%-60%,1、手术室布局与环境,2017/12/21,34,指采用一定的空气洁净措施，使手 术室内的细菌数控制在一定范围和空气 洁净度达到一定级别,洁净手术室,2017/12/21,35,洁净手术室,标准：含尘浓度，粒径0.5um空气尘埃粒子数 技术: 过 滤 器: 初、中、高效 气流方式: 乱流、垂直、水平 换气次数: 万级25次/h、十万级15次/h 级别： 百级、千级、万级、十万级、三十万级,2017/12/21,36,乱流式示意图,回风口,送风口,手术台,2017/12/21,37,送 风 口,手术台,回 风 口,水平层流示意图,2017/12/21,38,送 风 口 回风口 回风口,垂直层流示意图,手术台,2017/12/21,39,手术间级别与使用范围,2017/12/21,40,手术室分区,非洁净区,准洁净区,非洁净区（非限制区）准洁净区（半限制区）洁 净 区（限 制区）,2、手术室环境物品管理,2017/12/21,41,手术室环境管理,清洁与消毒： 1.术前1h开净化系统,术后继续运行至规定级别 2.房间湿式打扫，工具分区 3.特殊感染手术500mg/L含氯消毒液物表地面擦拭,乙肝等用一次性物品，术后1000mg/L含氯消毒液物表地面擦拭。 4.每月空气检测 5.定期维护净化系统,2017/12/21,42,物品准备与管理,布类敷料类缝线及缝针器械类引流物,2017/12/21,43,物品准备,布类物品：手术衣、手术单,布类包保存时间：7d,2017/12/21,44,物品准备,敷料类：纱布、棉花、敷贴类、特殊敷料,2017/12/21,45,物品准备,缝线及缝针,圆针,三角针,2017/12/21,46,物品准备,器械类：切割、夹持、拉钩、特殊器械,2017/12/21,47,物品准备,引流导管、止血用品,引流管,骨蜡,2017/12/21,48,3、手术人员准备与管理,更衣手臂消毒穿无菌手术衣法戴无菌手套法连台手术更换手术衣及手套法,2017/12/21,49,更衣,更换手术室清洁的洗手衣、裤和鞋。要求：上衣扎入裤内，衣袖卷至肘上10cm处，不得外露衣领和袖口戴好帽子和口罩。要求：帽子将头发全部遮盖，口罩遮住口鼻修剪指甲，去除手上饰物手臂皮肤破损或有化脓感染，严重上呼吸道感染者，不能参加手术,2017/12/21,50,3 擦干手臂,4 涂消毒液 七步法,5 拱手待干,1 初步清洗 七步法,2 流水冲洗,外科手消毒法（揉搓法）,2017/12/21,51,穿无菌手术衣法（传统式）,2017/12/21,52,穿无菌手术衣法（全遮盖式）,取无菌手术衣，选择手术间较宽敞处站立,2017/12/21,53,两手提住衣领两角，使衣的内侧面对自己,2017/12/21,54,将衣向上轻轻抛起，双手顺势插入袖中， 巡回护士在背后系住衣领后带,2017/12/21,55,戴手套后，将背侧衣带递向巡回护士，巡回护士用持物钳夹住，器械护士转身系好,2017/12/21,56,穿好手术衣后，双手拱手保持在胸前,2017/12/21,57,戴无菌手套方法（开放式）,2017/12/21,58,戴无菌手套方法（闭合式）,2017/12/21,59,连台手术更换手术衣及手套法,若前一台手术为无菌性手术且手套未破，可不用重新刷手，在巡回护士协助下先脱手术衣，再脱手套，注意皮肤不可与手术衣手套外面接触；用消毒液涂抹双手及前臂待干，之后穿无菌手术衣，戴手套。若前一台手术为污染手术，则接台手术仍需要重新洗手,2017/12/21,60,4、病人准备与管理,一般准备手术体位手术区皮肤消毒手术区铺单法,2017/12/21,61,一般准备,三查七对，确保无误心理护理，减轻患者焦虑恐惧,2017/12/21,62,手术体位要求,充分暴露手术野保证病人舒适、安全病人肢体和托垫稳妥不能悬空维持正常呼吸循环功能避免压迫神经、肌肉,2017/12/21,63,常用手术体位,仰卧位：颌面部、甲状腺、前胸壁、腹部、 骨盆、四肢手术侧卧位：颅脑、胸部、肾脏、脊柱手术俯卧位：脊柱和其他背部手术 截石位：会阴部、尿道、肛门手术,2017/12/21,64,常用手术体位,仰卧位：水平、垂头、上肢外展,水平仰卧位,垂头仰卧位,2017/12/21,65,俯卧位,常用手术体位,2017/12/21,66,常用手术体位,侧卧位：胸、肾脏、脑外,2017/12/21,67,截石位,常用手术体位,2017/12/21,68,手术区皮肤消毒,目 的：杀灭切口及其周围皮肤上的细菌消毒液：0.5%碘伏、 1%碘伏、75%酒精方 法：以切口为中心向外周消毒，阴道、肛门及 感染伤口则应由外向内，接触污染部位纱 块不可再返擦清洁处消毒范围：扩大到距手术切口15-20cm的区域,2017/12/21,69,手术区铺单法,手术区消毒后，由第一助手和洗手护士共同完成，切口部分显露，其余部分全部遮盖，目的是避免和减少术中的污染,2017/12/21,70,铺盖手术单原则,先铺手术巾和中单，后铺剖腹单铺无菌单时，勿接触有菌的部分已铺下无菌单只能自手术区向外移，不可向内移动铺单顺序；相对清洁到清洁，由远至近手术区周围无菌单4-6层，外周至少2层，下垂30cm术中布单潮湿时应加盖无菌单,2017/12/21,71,刷手后铺手术巾顺序: 下方上方对侧 近侧,3,2,1,4,5,6,7,铺盖手术单方法（腹部手术）,2017/12/21,72,穿手术衣铺手术巾顺序: 下方上方近侧对侧,4,2,1,3,5,6,7,铺盖手术单方法（腹部手术）,2017/12/21,73,5、手术配合及无菌原则,手术医生、麻醉医师、手术护士,2017/12/21,74,巡回护士,器械护士,2017/12/21,75,器械护士,定义：护士直接参与手术，配合手术医生 完成手术全过程职责：在台上负责手术全过程器械、敷料、 物品供给工作范围：无菌区内,2017/12/21,76,器械护士,具体工作： 1.术前访视 2.术前准备 3.清点、核对用物 4.正确传递用物 5.保持器械和用物整洁,6.配合抢救7.标本管理8.包扎和整理用物,2017/12/21,77,了解病情安慰：缓解患者恐惧焦虑指导：手术、麻醉配合事宜,术前访视,2017/12/21,78,清点核对用物,双方共同清点清点三遍：术前、术中关闭体腔前、缝合切口前做到四到：眼到、手到、嘴到、心到目的：防止用物遗留在病人体腔,2017/12/21,79,正确传递用物,按手术步骤做到主动、迅速、准确无误以柄端轻击术者掌心 三个字：快、准、对！,2017/12/21,80,保持器械和用物整洁,保持术野、器械桌、器械托盘干燥、整洁、无菌器械“快递快收”接触污染部位器械单独放置无瘤技术：接触肿瘤部位器械单独放置，不可用于其它部位，整个步骤结束后更换手套,2017/12/21,81,标本管理,巡回护士填写标本袋信息器械护士将切下标本放入器械桌无菌小碗内，术毕装入标本袋内，用6%甲醛固定，并与手术医生共同核对无误后，双方在标本登记本上签名，由手术室送病理科检验器械护士不可随意丢弃标本,登记本,标本柜,2017/12/21,82,巡回护士,定义：护士不直接参与手术操作的配合，被指派在 固定手术间内，与器械护士、手术医师、麻 醉医师配合完成手术职责：在台下负责手术全过程器械、敷料、物品准 备和供给，配合手术和麻醉，输血输液，护 理好病人工作范围：无菌区以外,2017/12/21,83,巡回护士,具体工作： 1.术前物品准备 2.核对病人 3.安置体位 4.清点、核对物品 5 术中配合 6.术后整理,2017/12/21,84,安全核查 三方确认,身份确认内容 手术部位 手术方式 病历措施 腕带 手术部位标识 错误病人防止 错误部位 错误手术,2017/12/21,85,术中配合,观察手术进展，供应物品调整灯光保证输液输血通路通畅配合抢救填写护理记录单执行用药、输血查对制度监督手术人员无菌操作,2017/12/21,86,手术中无菌原则,明确无菌观念和无菌区域,2017/12/21,87,手术中无菌原则,减少空气污染,沾染手术的隔离技术,正确传递物品和调换位置,保持无菌物品的无菌状态,保护皮肤切口,2017/12/21,88,第三节 手术后期 (postoperative period) 病人手术完毕回到病房直至病人出院。,2017/12/21,89,1、护理评估,手术及术中情况重要脏器功能伤口和引流心理、社会状态,2017/12/21,90,知识缺乏：缺乏术后康复相关知识疼痛：与手术创伤有关低效性呼吸形态：与术后卧床，活动量减少，疼痛 呼吸运动受限，使用镇静剂等有关焦虑与恐惧：与术后不适、预后差、经济负担过重有关营养失调：与术后禁食、创伤后、机体代谢率增高，分解旺盛有关体液不足 ：与术中出血、失液、术后禁食、呕吐、引流有关潜在并发症：术后出血、切口感染、切口裂开、肺炎、肺不张、泌尿系统感染、深静脉血栓等。,2、护理诊断,2017/12/21,91,掌握知识疼痛减轻呼吸正常 焦虑与恐惧减轻营养改善体液平衡处理并发症,3、护理目标,2017/12/21,92,4、护理措施,体位生命体征观察饮食与输液伤口和引流护理早期活动心理护理手术后常见不适护理 手术后并发症护理,2017/12/21,93,体 位,全麻未醒去枕平卧，头转一侧 腰麻去枕平卧或头低卧位12h全麻醒后、腰麻12h后，硬膜外及局麻病人： 颅脑手术：15-30头高脚低斜坡卧位 颈胸手术：高半坐卧位 腹部手术：低半坐卧位 腹腔污染：半坐位或头高脚低位 脊柱臀部：俯卧或仰卧位 四肢手术：抬高患肢 休 克：仰卧中凹位,2017/12/21,94,生命体征观察,定时监测T、P、R、BP血压：中小手术：1-2次/小时 大手术：1次/15-30分钟、做好记录 体温：持续发热考虑感染脉搏：增快、细弱血容量不足，急促增快心衰表现呼吸：加快胸带过紧，呼吸困难警惕肺部感染,2017/12/21,95,饮食与输液,禁食期间通过静脉补充所需液体和电解质，禁食时间长，需提供肠外营养支持饮食注意：非腹部手术：视手术大小、麻醉方法和病人反应腹部手术：肠蠕动恢复饮水 少量流质饮食 全量流质饮食 半流质 第7-9天普通饮食。胃手术少量多餐,2017/12/21,96,伤口和引流的护理,(1)切口护理：观察局部情况,污染及时更换 切口愈合分三级： 甲级愈合（愈合优，无不良反应） 乙级愈合（有炎症反应，未化脓） 丙级愈合（化脓需切开引流）,2017/12/21,97,伤口和引流的护理,拆线时间：依年龄、切口部位、局部血供 头、面、颈56d 胸、背、臀、上腹部79d 下腹、会阴部6-7d 四肢1012d，关节处适当延长 减张缝线14d，可间隔拆线 青少年缩短，年老体弱、营养不良、糖尿病酌情延长,2017/12/21,98,(2)引流管护理观察引流是否有效引流管是否固定和通畅有无阻塞、扭曲、折叠和脱落记录观察引流量、色及性质,伤口和引流的护理,2017/12/21,99,早期活动,利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少深静脉血栓形成 护理：休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱，有特殊固定、制动要求的手术病人，不宜早期活动 先卧床再离床活动、逐步增加活动范围及活动量 虚弱病人离床活动时，需有两人协助以保证安全 每次活动以病人能够耐受为原则,2017/12/21,100,心理护理,根据病人社会背景，性格，手术类型不同提供个体化心理支持。及时反馈手术情况；正确处理术后疼痛；帮助病人克服消极情绪；帮助病人做好出院心理准备,2017/12/21,101,2017/12/21,102,疼 痛,麻醉消失后出现，24h内最剧烈，2-3d后渐缓解疼痛护理：妥善固定引流管，防止移动致切口牵拉痛翻身、咳嗽时用手按压伤口部位非药物措施，如听音乐、数数字分散注意力适量应用止痛剂术后使用镇痛泵,2017/12/21,103,呼吸困难,防止舌后坠：置口咽通气管，下颌向前上托起促进排痰和肺扩张：鼓励深呼吸有效咳嗽协助翻身，叩背用深呼吸运动器病人，指导正确使用痰液黏稠超声雾化吸人分泌物多体弱者，导管或气管切开吸痰吸氧,2017/12/21,104,发 热,外科手术热：手术后病人的体温可略升高，幅度在 0.5 I.O ，一般不超过38.5持续发热：提示感染持续高热：警惕腹腔残余脓肿高热处理：物理降温，解热镇痛药物，摄入足够 液体,2017/12/21,105,恶心、呕吐,原因：麻醉反应腹部手术后颅内压升高护理：观察记录量、色、性质取合适体位，头偏一侧用镇静、镇吐药物,2017/12/21,106,腹 胀,原因：肠腔积气、腹膜炎、肠梗阻护理：持续性胃肠减压、放置肛管早期活动不食含乳糖的奶制品用促肠蠕动药物，至肛门排气机械性肠梗阻再次手术治疗,2017/12/21,107,呃 逆,护理：抽吸胃内积气和积液、给镇静或解痉药物顽固性呃逆，及时处理,2017/12/21,108,尿潴留,术后68h未排尿或尿量甚少原因：麻醉所致、疼痛、体位护理：稳定病人情绪协助改变体位排尿帮助病人建立排尿反射止痛药解除切口疼痛，自行排尿导尿,2017/12/21,109,术后出血：术后24h内，发生在切口、空腔器官、体腔内观察：伤口敷料浸湿，血液持续性涌出 腹穿，胸管血性引流液持续超过100 ml/h早期出现低血容量休克表现护理：切口出血，换敷料，加压包扎内出血，迅速建立静脉通道，加快输液速度，完善术前准 备，再次手术止血,手术后并发症护理,2017