浅谈棘阿米巴性角膜炎

患者男性，50岁，矿工，2个月前不慎“铁渣”进入左眼，曾到当地医院取出异物，后眼液点眼治疗无好转。4天后自觉畏光、流泪，视物模糊，再次至当地医院就诊，诊断为“左眼角膜炎”，于当地医院住院治疗，治疗后无好转且异物感加重、左眼剧烈疼痛。1个半月前，到我院就诊，诊断为“左眼角膜炎”；予以氧氟沙星眼膏等点眼治疗，治疗一周，患者自觉治疗后无好转。后患者又至“昆医附二院”就诊，诊断为“左眼角膜炎、左眼虹膜炎”，并住院治疗，自觉治疗后自觉稍有好转。,浅谈棘阿米巴性角膜炎,病原学,是一种捕食细菌的原虫，广泛生活在自然界中，可出现在游泳池、湖水、瓶装矿泉水、海水、热水浴盆、污水、土壤、家畜粪便及大气中。,病原学,在适当环境中，它以包囊形式生存并繁殖，在环境不利时，则有外囊包绕。所以它对寒冷、干燥、及各种抗微生物药剂都有较强的耐受性，一旦适应环境，滋养体便可破囊而出。,角膜感染途径,棘阿米巴经常与人亚临床接触，一般不致病，但一定条件下致病。详细询问病史可为查找病因提供有益线索。角膜上皮微损伤时，滋养体启动感染，以伪足运动侵入，以上皮细胞、基质细胞为食而增殖。表现为上皮性、上皮下角膜炎、基质角膜炎。,病史特点,该病常表现为一种慢性、进行性的角膜溃疡，病程可持续数月之久。,病理变化,滋养体沿角膜知觉神经末梢走行侵蚀，临床表现为角膜神经周围炎，患者常诉重度眼痛，刺激症状明显但测角膜知觉减退、消失。逐渐发展为角膜基质浸润、环形浸润、盘状溃疡、坏死、重度虹膜睫状体炎。炎症进行性发展终致全角膜混浊、破坏。,症状体征,多为单眼发病。患眼畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈。初期表现为上皮浑浊、假树脂状或局部点状荧光素染色，逐渐扩展成基质侵润及沿神经分布的放射状侵润。继而形成基质浸润环，环周有卫星灶。可有后弹力层皱褶、角膜后沉着物及前房积脓。发生上皮反复剥脱。容易和单疱病毒角膜炎、真菌性角膜溃疡相混淆。,临床表现,1、表层点状角膜炎（SPK） 初期表现为SPK或上皮下浸润类似单纯疱疹性角膜炎（HSK）呈粗点状、树枝状浸润，或小水泡样病变和地图状上皮缺损。,临床表现,2、角膜基质炎 表现为旁中心的盘状或环形角膜基质浸润，其相应的角膜上皮保持完整，易于HSK所致的盘状角膜基质炎相混淆。鉴别要点是HSK可见KP，而AK绝无KP存在；HSK者角膜感觉全部降低，AK仅中央降低，而周边增高。,临床表现,3、化脓性角膜溃疡 病变进一步恶化时，可形成化脓性角膜溃疡或角膜基质脓疡（上皮完整），并可导致后弹力膜膨出或角膜穿孔发生。AK很少伴有角膜新生血管形成。,临床表现,4、放射状角膜神经炎 部分病例可出现放射状角膜神经炎，是AK的特征性体征。表现为由角膜缘部向角膜中央方向，沿角膜神经走行的放射状细胞浸润，相应的角膜上皮保持完整。此点可以解释为何本病角膜知觉减退及眼痛剧烈程度与临床表现不一致。5、巩膜炎 本病可伴发弥漫性或结节性巩膜炎。,诊断要点：,1、角膜基质环形或部分环形浸润，基质水肿增厚并有斑点状混浊 2、轻或中度眼睑水肿，伴轻度球结膜水肿或分泌物3、与临床体征不相符的疼痛4、溃疡表面坚硬感且无明显的上皮脱落5、对抗生素或抗病毒治疗缺乏反应6、棘阿米巴角膜炎的临床特征 7、角膜共焦显微镜检查查见阿米巴包囊8、实验室刮片、培养结果,鉴别诊断,与真菌性角膜炎鉴别与单疱病毒性角膜炎鉴别,检查,角膜刮片检查 Gram和Giemsa染色，或10%氢氧化钾封片可见包囊培养法 25或37的温度下，在血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基、Sabourud培养基和Lowenstein培养基中生长。间接免疫荧光抗体染色法 将角膜刮片用甲醛固定，然后用此法染色，可作快速诊断,检查,病理学检查溃疡区周围及基质层显微镜下，可见有大的不规则多角形包囊，并有中等程度的嗜中性粒细胞浸润，一些包囊含有哑铃样结构。,角膜共焦显微镜检查,共焦显微镜在筛选棘阿米巴感染方面具有得天独厚的优势，在棘阿米巴感染的早期特别是感染仅位于上皮下时，共焦显微镜较易阳性发现。,治疗,1、病变区清创，除去病原微生物促进药物穿入且用于取材实验室检查，清创后溃疡面用5%碘酊烧灼或涂1%甲紫后生埋盐水冲洗每日一次，连续35天。2、抗阿米巴药物，原则上联合用药冲击治疗 （1）、双胍类阳离子消毒剂为首选药。洗必泰能络合棘阿米巴细胞内磷分子如ATP、核酸阻断DNA功能；吸附细胞膜的磷分子致胞质漏出，改变包囊壁渗透性，破坏孔膜完整性促药物通透，洗必泰体外药物实验可迅速使棘阿米巴失活。 （2）、另为0.02%聚六亚甲双胍（PHMB）其平均最小杀滋养体包囊浓度同洗必泰，目前已公认以上两种眼液是治疗本病的最适宜药物。,治疗,（3）、芳香二脒类：0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒滴眼液 （4）、 0.2%甲硝唑葡萄糖滴眼液，0.4%替硝唑滴眼液对棘阿米巴也有一定的杀灭作用 （5）、氨基糖苷类：0.5%1%新霉素，1%巴龙霉毒能作用于滋养体胞膜改变其通透性，对包囊作用差 （6）、咪唑类：文献报道0.2%伊曲康唑滴眼液，1%克霉唑，0.2%氟康唑等作用，仅作为支持疗法，临床疗效尚待验证。,治疗,（7）、联合用药： 0.2%洗必泰或0.02%PHMB联合0.2%甲硝唑，或者0.4%替硝唑及0.5%1%新霉素滴眼液每1/21小时频繁滴眼冲击治疗。5-7日后依病情逐渐减滴药次数，由于原虫可移行造基质层，包囊存活较久，炎症退行后仍需长时间局部用药随诊，总诊程不少于6个月。急性炎症时除局部用药外可服用甲硝唑或静点甲硝唑，必要时结膜下注射0.2%-0.5%甲硝唑或口服伊曲康唑。 （8）、抗炎药物：吲哚美辛可缓解症状，实践证明地塞米松处理滋养体可活化虫体促其增生，促包囊出囊，增强其致病性，在原虫感染未控制之前严禁使用激素。 （9）、扩瞳：阿托品治疗虹睫炎，降眼压醋氮酰胺,治疗,手术：急性炎症期应首先以药物控制感染，安静眼手术效果优于炎症眼，如药物治疗不能