进展期慢性肾病一体化治疗

延缓进展期慢性肾炎的一体化治疗措施,慢性肾脏病是全球的公共健康问题,CKD 是常见慢性病，中国CKD患病率约为10%新导入ESRD患者中慢性肾炎患者6-7万/年，首位病因占57.4%CKD病人伴发心血管事件危险性增加510倍CKD死亡率高，接近常见恶性肿瘤耗费大量医疗资源,SEER, 2003,CKD一体化防治对减少终末期肾病意义重大,逆转或延缓CKD的进展减少并发症最佳透析前状态,CKD的评估不同阶段CKD的干预措施CKD全面防治包括病人教育等,2002 NKF-K/DOQI与KDIGO系列指南,延缓CKD进展的目标,延缓CKD进展的措施,慢性肾脏病临床实践指南 定义、分期和危险因素分层 CKD进展及合并症的治疗,中国慢性肾脏疾病诊治相关共识慢性肾脏疾病临床路径慢性肾脏疾病质量控制指标和标准,主要内容,慢性肾脏疾病定义及分期慢性肾炎进展的危险因素延缓慢性肾炎进展的策略进展期慢性肾炎治疗措施,肾脏结构或/和功能异常持续3月以上，CKD并发症对健康产生不良影响。,慢性肾脏疾病定义,病因,CGA 分级,慢性肾脏疾病分级,推荐CKD根据病因，GFR级别，和白蛋白尿级别(CGA)进行分级,慢性肾脏疾病分级,GFR,CGA 分级,GFR: 肾小球滤过率*相较于年轻成人水平GFR处于G1或G2但无肾脏损害确切证据，不符合慢性肾脏病诊断,慢性肾脏疾病分级,白蛋白尿,CGA 分级,AER:24小时白蛋白尿 ACR:尿白蛋白与尿肌酐比值*相较于年轻成人水平*包括肾病综合症(白蛋白排泄通常2200mg/24hACR 220 mg/mmol;2200mg/g),慢性肾脏疾病进展的定义,KDIGO指南（2.1.2-2.1.3） eGFR波动 25%的降低可能是生理的波动而非肾功能损害进展eGFR下降 CKD分级的变化且eGFR下降幅度 基线值的25%肾功能快速下降 eGFR下降 5ml/min1.73m2 年 确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访,慢性肾脏疾病进展的评估,主要内容,慢性肾脏疾病定义及分期慢性肾炎进展的危险因素延缓慢性肾炎进展的策略进展期慢性肾炎治疗措施,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,CKD病因eGFR蛋白尿病理损害,肾源性因素,其他危险因素,合并症,老年高血压、高血糖生活习惯高盐 高蛋白饮食 吸烟肥胖,心脑血管疾病CKD-MBD肾性贫血营养不良-炎症反应综合征,肾功能,相关并发症,CKD1,CKD2,CKD3,CKD4,CKD5,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,Clin J Am Soc Nephrol , 2015,美国多中心前瞻性CRIC研究(Chronic Renal Insufficiency Cohort study),糖尿病肾病是促进肾功能损害快速进展的重要因素,病因,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,慢性肾脏疾病分级与肾功能损害进展和预后,严重程度,肾功能损害与慢性肾脏疾病患者整体预后的关系,绿色-低危 黄色-中危 橙色-高危 红色-极高危,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,严重程度,Am J Kidney Dis. 2012 Nov;60(5):812-20.,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,结构损害,IgA肾病组织学改变与eGFR、蛋白尿水平密切相关,eGFR M1、S1、TIN、 小动脉病变蛋白尿 M1、E1、TIN、 新月体、小球坏死,纳入1026例成年IgA肾病患者，平均随访53个月，分析IgA肾病血压、eGFR、尿蛋白与肾组织损伤的关系及影响IgA肾病肾脏存活的独立危险因素。,肾小球节段硬化和小管萎缩-间质纤维化是IgAN进展至ESRD的独立预测因素,Clin J Am Soc Nephrol 6: 21752184, 2011.,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,结构损害,纳入410例年龄18岁IgA肾病患者，平均随访38个月，分析IgA肾病进展与肾脏组织学改变的关系,Arch Intern Med. 2009 ; 169(4): 342350,美国842例CKD患者ESRD危险因素综合评估,高血压与ESRD相对危险性,慢性肾脏疾病进展主要危险因素,高血压是CKD进展为ESRD的独立危险因素,4.5yrs,AJKD. 2000 ，156（3):116;,血压与肾功能损害进展的关系,导致肾功能损害进展的可逆因素,原发病未控制或恶化大量蛋白尿严重高血压未控制合并心、肺及肝脏等器官急性、亚急性严重损害急性加重诱因严重感染、创伤、肾毒性药物低有效血容量、低肾灌注等,主要内容,慢性肾脏疾病定义及分期慢性肾炎进展的危险因素延缓慢性肾炎进展的策略进展期慢性肾炎治疗措施,进展期慢性肾炎一体化治疗时机,逆转或延缓进展，改善预后是一体化治疗的宗旨重在早期干预，CKD3期是延缓进展的关键阶段,进展期慢性肾炎一体化治疗时机,CKD1期,CKD2期,CKD3a,CKD4期,CKD5期,诊断和治疗CKD原发病，治疗合并症,CKD1期治疗评估进展风险,CKD2期治疗干预危险因素+治疗并发症,评估进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗,肾脏替代治疗,CKD3b,/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable?,进展期慢性肾炎一体化治疗目标与策略,心血管疾病（CVD）-骨矿物质代谢紊乱（MBD）- 纠正贫血-纠正酸中毒-,- 饮食和营养治疗- 控制血压达标 降低蛋白尿 纠正可逆因素- 中西医结合治疗,控制原发病,锐普PPT论坛chinakui首发：,进展期慢性肾脏疾病的干预策略,延缓进展，改善预后,评估免疫抑制治疗的获益与风险,危险因素处理,相关并发症管理,主要内容,慢性肾脏疾病定义及分期慢性肾炎进展的危险因素延缓慢性肾炎进展的策略进展期慢性肾炎治疗措施,进展期慢性肾病饮食和营养管理,饮食管理要点,管理措施,Curr Opin Nephrol Hypertens 2015, 24:50510，KDOQI 2013指南推荐,CKD患者低蛋白饮食治疗的意义,减少含氮代谢产物减少磷、嘌呤摄入减少尿蛋白排泄降低肾脏滤过负荷减轻代谢性酸中毒,保护残肾功能改善蛋白-能量营养不良减轻营养不良-炎症综合征,延缓进展改善预后,进展期慢性肾病饮食和营养管理,降低血压和蛋白尿对CKD进展风险的影响,Flynn & Bakris. Curr Hypertens Rep,13:452-455,2011,进展期慢性肾病管理- 控制血压与蛋白尿,进展期慢性肾病血压管理,国际、国内CKD降压靶目标（指南）,CKD高血压管理靶目标新认识,Systolic Blood Pressure Intervention Trial （SPRINT）,NHLBI(National Heart, Lung, and Blood Institute )发起，NIH基金资助,NCT01206062,排除以下病例:24h尿蛋白排泄1g/d或尿白蛋白600mg/d。尿蛋白/肌酐比值1 g/g.Scr或尿白蛋白/肌酐比600mg/g.Scr。尿蛋白2 +,eGFR 20 ml/min /1.73m2或 ESRD。,CKD降压理想靶目标，有待SPRINT研究的亚组分析,2015年9月11日,高血压治疗目标？为减少中风和死亡风险，应将SBP控制在120mmHg之内。,一项大型临床研究提前终止,CKD高血压管理靶目标新认识,JAMA. 2014;311(5):507-520.,新近指南推荐：RAS阻断剂作为CKD高血压初始治疗的首选药物,进展期慢性肾病高血压治疗,延缓肾病进展 减少并发症 改善预后,RAS阻断剂,进展期CKD患者RAS阻断剂应用,RASI在CKD全程保护心肾保护作用,危险因素糖尿病、高血压,高灌注、高滤过,肾小球结构改变,临床蛋白尿,微量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,PRIME-IRMA2,MARVEL,PRIME-IDNT,RENAAL,RASI降压治疗循证学证据,阻断RAS活化，CKD患者心肾获益,RAS激活是肾-心功能受损的共同机制,进展期CKD患者RAS阻断剂应用,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,ARB显著降低进展期慢性肾病蛋白尿,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630,月,蛋白尿与基线的变化%,0,12,24,36,48,60,40,20,0,20,40,35%P0.001,安慰剂+常规治疗,氯沙坦+常规治疗,RENAAL研究（糖尿病肾病）,ARB降低进展期慢性肾病ESRD风险,Zhang, et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 1775-1780,RENAAL研究校正基线蛋白尿差异后，氯沙坦降低ESRD危险的优势更显著,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,进展期CKD患者RAS阻断剂应用,38,临床实践中的困惑：进展期CKD应用RASI，部分患者Scr升高不争的事实。,进展期CKD患者降压治疗仍以RSAI为核心,联合CCB、利尿剂、受体阻滞剂等。,血肌酐适度升高是RASI改善肾脏灌注的表现,Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.,39,扩张肾小球的入球小动脉和出球小动脉，但对于后者的作用更强大，因此，降低了肾小球毛细血管内压，从而降低了肾小球滤过率，因此会引起血肌酐升高。这一作用改变肾小球血流动力学，降低球内压和高滤过，减少蛋白尿，从而实现肾脏保护。,肾单位滤过压下降,CKD肾小球高灌注状态,荟萃分析显示30%的血肌酐升高，预示可能有长期的肾脏保护作用,Bakris GL,Weir MR. Arch Intern Med.2000 Mar 13;160(5):685-93.,使用ACEI或ARB的肾功能异常者的血肌酐变化,对ACEI研究数据汇总发现，肾功能轻度下降的患者拥有最强的肾病进展保护作用,creatinine,mol/L（mg/dL),40,使用ACEI或ARB通常会在2周内升高，2-4周维持稳定,进展期CKD患者RAS阻断剂应用,权威指南推荐30%以内的eGFR变化无需做剂量调整,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.临床诊疗指南-肾脏病学分册（2009年版）,41,进展期CKD患者RAS阻断剂应用,中西医结合治疗慢性肾炎蛋白尿,Li Zhang, Xiangmei Chen，etc. Am J Kidney Dis. 2014;64(1):57-65,多中心RCT研究表明，以黄葵、尿毒清等为代表的中成药，以及联合ARB治疗慢性肾炎，具有降蛋白尿和延缓CKD进展疗效,控制蛋白尿对CKD进展风险的影响,Flynn & Bakris. Curr Hypertens Rep,13:452-455,2011,进展期慢性肾病管理-降低尿白蛋白水平与慢性肾病进展,心血管疾病（CVD）-骨矿物质代谢紊乱（MBD）- 纠正贫血-纠正酸中毒-,- 饮食和营养治疗- 控制血压达标 降低蛋白尿 纠正可逆因素- 中西医结合治疗,控制原发病,锐普PPT论坛chinakui首发：,进展期慢性肾脏疾病的干预策略,延缓进展，改善预后,评估免疫抑制治疗的获益与风险,危险因素处理,相关并发症管理,肾性贫血CKD常见并发症，非透析CKD患者的贫血患病率约50%。,贫血患病率（%）,CKD分期,1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132.2. 林攀，丁小强等。复旦学报（医学版）2009；36：562-565,22%,36.96%,45.4%,85.1%,98.3%,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,6 McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.,肾性贫血评估的频率,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,（1）全血细胞计数（CBC）+网织红细胞计数（2）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度。（3）未能明确贫血病因时，进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,肾性贫血评估的频率,1. 时机 血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者2. 目标 血红蛋白110 g/L，但不推荐130 g/L以上依据患者年龄、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,肾性贫血治疗时机与目标,CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效对大多数CKD贫血患者，应用促红素不应使Hb超过115g/L；对所有ESA治疗患者，Hb应130g/L应尽量避免输血，除非紧急情况 具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南，Kid Int (Suppl), 2(4),2012,肾性贫血的治疗,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,CKD-MBD,CKD时矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾病，包括：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常血管或其他软组织钙化,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,CKD-MBD与肾功能损害进展的关系,CKD钙磷代谢紊乱发生率,Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38.,100806040200,80 7970 6960 5950 4940 3930 2920 65 pg/mL,Patients (%),进展期慢性肾脏疾病并发症管理,GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）患者应至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值和预测指标（1C）不常规做骨密度检查（2B）维持血磷在正常范围（2C）iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足（2C）,CKD-MBD管理,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,慢性肾脏病MBD管理,CKD-MBD生化指标监测与目标范围,CKD非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常规使用VitD或其类似物来抑制PTH升高GFR30 ml/min/1.73 m2 (G4-G5)患者，如果无明显的临床指征，不建议用双磷酸盐 治疗 (2B）,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,CKD-MBD治疗,高磷血症的防治,保护残肾功能减少食物中摄入磷（强调低蛋白饮食、植物蛋白，减少食物添加剂）磷结合剂治疗,Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.,进展期慢性肾脏疾病并发症管理,KDIGO指南：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂治疗,慢性肾脏病心血管并发症管理,CKD-CVD管理,CKD患者的用药管理及安全性,推荐处方医生应根据患者GFR计算药物剂量 （1A）对