慢性肾小球肾炎修改版

慢性肾小球肾炎,武钢总医院肾病内科尹应芳,定 义,慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis） 蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴肾功能 减退 起病方式各异，病情迁延，进展缓慢 终至慢性肾衰竭的一组肾小球病,病因和发病机制,仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症非免疫非炎症因素在病程慢性化过程中占有重要作用,免疫介导机制,体液免疫 循环免疫复合物沉积：肾小球系膜区和（或）内皮下IC 原位免疫复合物形成:肾小球基底膜上皮细胞侧IC 自身抗体 ：如ANCA 与中性粒细胞，血管内皮细胞以及补体活化的 互相作用致肾小球免疫炎症反应 细胞免疫 微小病变型肾病肾小球内无免疫复合物证据，研究显示患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子，但细胞免疫可否直接诱发肾炎,动物实验证实输注致病性的T细胞可诱发肾小球肾炎。,健存肾单位代偿,肾小管高代谢肾小球内高压,蛋白尿高血脂,高血压,肾小球硬化局灶性节断性,进行性GFR减退,蛋白尿对肾单位的损伤作用,蛋白尿,小管梗阻,C3激活C5b-9,小管内Fe+氨生成增多,AII活性增强,核因子kB激活,肾单位损害,细胞因子生长因子,肾脏病变,肾小球损伤,系膜细胞增殖、凋亡细胞外基质,肾小球高滤过学说,肾小球硬化残余肾单位丧失,系膜细胞增殖 细胞外基质增加 微动脉瘤的形成内皮细胞损伤血小板集聚增加炎性细胞浸润,球内高压(P) 高灌注(Q) 高滤过(SNGFR),健存肾单位 肾小球,高血糖，高血压,慢性肾衰,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位进行性损坏,间质淋巴-单核细胞浸润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激间质成纤维细胞,氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路 (C3途经) 激活膜攻击复合物(C5b-9)形成 小管内液 Fe+的生成,肾小管氧耗增加,病 理,常见病理类型: 系膜增生性（免疫荧光分为IgA和非IgA） 系膜毛细血管性（又称膜增生性 ） 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化,系膜增生性肾小球肾炎,光镜下可见系膜细胞和系膜基质不同程度的增生；免疫病理检查可见一种或数种免球蛋白或补体在系膜区团块状沉积；电镜下可见系膜区电子致密物沉积。,系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎（PAS染色）系膜细胞增生（红色箭头所示）和系膜基质增生,膜性肾病,光镜下可见肾小球毛细血管袢上有免疫复合物的沉积及肾小球基底膜的变化;典型病例在PAM染色切片上可见肾小球基底膜上有“钉突”形成及上皮下免疫复合物的沉积；免疫病理检查可见IgG和C3沿基底膜细颗粒状沉积；电镜下可见电子致密物在基底膜的不同部位沉积。,膜性肾病免疫病理,膜性肾病,基底膜增厚,“钉突”形成可见较多中等大小的上皮下电子致密物沉积,膜性增生性肾小球肾炎,基本病变是肾小球基底膜的增厚和系膜的增殖。光镜下肾小球系膜和基质弥漫重度增生，沿内皮下向毛细血管壁广泛插入，使毛细血管袢呈“双轨征”，导致毛细血管壁弥漫增厚，管腔狭窄。免疫病理：IgG和C3在系膜区团块状和沿毛细血管壁或毛细血管基底膜内侧颗粒状沉积。电镜：系膜细胞和基质增生，插入，系膜区、内皮下和/或上皮下电子致密物沉积。,膜性增生性肾小球肾炎,膜性增生性肾小球肾炎（PAS染色）系膜细胞增生系膜基质增多并插入内皮细胞和基底膜之间（绿色箭头所示，黑色细线状为基底膜，深棕红色为增生的系膜基质），称为“双轨征”,局灶节段性肾小球硬化,光镜下特征性病变为肾小球局灶性节段性损害，表现为无细胞结构的基质样物质的透明样硬化病变仅累及少数肾小球和肾小球部分节段，未受累的肾小球基本正常或出现系膜基质增加。免疫病理：局灶硬化处有IgM.C1q .C3呈不规则、颗粒状、团块状或结节状分布。电镜：肾小球显示弥漫性或节段性足突改变。,局灶节段性肾小球硬化症（PAS400）,IgA 肾 病,IgA肾病的特征性病理改变是免疫病理的改变，系膜区以IgA为主的免疫复合物呈颗粒样、团块状沉积。在光镜下IgA肾病以肾小球系膜细胞增殖及基质的扩张为主要表现。在电镜下为不同程度的系膜细胞增生和系膜基质的增多，在系膜区有较多的电子致密物沉积。,病 理,病变进展至后期，各型肾炎本身的病理特点可部分消失，代之程度不等的肾小球硬化、玻璃样变、肾小管萎缩、肾间质纤维化,慢性肾小球肾炎晚期病变,慢性肾小球肾炎晚期病变（PAS染色）肾小球硬化（绿色箭头所示），玻璃样变，肾小管萎缩，间质纤维组织增生,临床表现,任何年龄，青中年为主，男性多见蛋白尿、血尿、高血压、水肿、伴或不伴肾功能损害（称为肾炎综合征）起病方式各异：隐匿起病，慢性起病， 急性起病,临床表现,隐匿起病 持续性蛋白尿或（和）肾小球源性血尿，可伴轻度水肿和高血压,临床表现,慢性起病 水肿为主（眼睑、下肢凹陷性水肿），部分病人表现为肾病综合征 高血压表现突出，伴肾小球滤过率中等程度下降（血肌酐可能正常），此类易误诊为原发性高血压,临床表现,急性起病 慢性进展过程，感染、劳累、血压增高、水与电解质代谢紊乱、肾毒性药物等诱因至肾功能急剧恶化（及时去除诱因，肾功能可在一定程度恢复） 此类易误诊为急性肾炎,临床表现,临床上，多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，病理类型为决定肾功能进展快慢的主要因素，但也与是否合理治疗和认真保养有关。,实验室检查,实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣镜检RBC可增多，可见管型B超早期无明显改变，晚期可见双肾弥漫性实质病变，双肾体积缩小肾活检明确病理类型,诊 断,蛋白尿、血尿、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病须排除继发性肾小球疾病及遗传性肾小球肾炎后,鉴别诊断,继发性肾小球疾病 系统性红斑狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 痛风性肾病 糖尿病肾病 恶性肿瘤相关性肾病 肾淀粉样变 乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎,鉴别诊断,原发性高血压肾损害慢性肾盂肾炎遗传性肾病：Alport综合征(眼：球型晶状体，耳：神经性耳聋，肾：轻中度蛋白尿及肾功能损害）薄基底膜肾病（正常GBM厚约270-350nm)其他原发性肾小球病：隐匿性肾小球肾炎；感染后急性肾炎，急进性肾小球肾炎,治 疗,治疗原则：早期针对病理类型予以相应治疗，终止免疫介导炎症随后防止或延缓肾功能进行性减退、改善或缓解临床症状及防止严重合并症不以消除蛋白尿及血尿为目标,治 疗,饮食：肾功能不全患者应限制食物中蛋白及磷的入量，采用优质低蛋白（动物蛋白）饮食（0.60.8g/Kg）或加用必需氨基酸或-酮酸,治 疗,积极控制高血压和减少尿蛋白：高血压治疗目标： 尿蛋白1g/d，血压130/80mmHg以下 尿蛋白1g/d，血压125/75mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化、有肾保护作用的降压药物（如ACEI和ARB）。 ACEI和ARB还有降尿蛋白作用。减少尿蛋白：争取尿蛋白1g/d。 ACEI和ARB运用。 ACEI和ARB通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用及非血流动力学作用（抑制细胞因子.减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积）可降尿蛋白，糖皮质激素和细胞毒药物通过抑制免疫与炎症反应作用降尿蛋白。 Scr 264umol/L慎用。,治 疗,应用抗血小板解聚药：小剂量阿司匹林（40300mg/d）和大剂量双密达莫（ 300400mg/d）等抗血小板聚集的药物对系膜毛细血管性肾炎有一定降尿蛋白的作用,治 疗,糖皮质激素和细胞毒药物的应用：根据患者病理类型及临床表现来考虑是否使用糖皮质激素和/或细胞毒药物目前一些新型免疫抑制剂（如环孢素A、霉酚酸酯等）的使用为慢性肾炎的治疗提供了新途径,激素的作用,抗炎作用 1. 降低血管通透性 2.抑制中性粒细胞致炎作用 3.抑制单核-巨噬细胞系统作用 4.抑制成纤维细胞增生，胶原沉积和肉芽组织形成免疫抑制作用 激活的糖皮质激素受体可与免疫系统多种基因的转录因子相合。而且在转录后部位还能干扰mRNA的稳定性，抑制免疫活性物质（如IL-1)的释放。,免疫抑制剂治疗作用,免疫反应是从抗原识别开始的，抗原识别后引起细胞增殖、分化，刺激T 、 B细胞产生抗体，抗原与抗体相互反应，在补体的作用下使组织引起损伤，免疫抑制在免疫反应地各