恶性肿瘤的TNM分期与应用

1 7 恶性肿瘤的恶性肿瘤的 TNMTNM 分期与应用分期与应用 一 恶性肿瘤分期系统简介一 恶性肿瘤分期系统简介 有许多肿瘤的分期系统 有些是通用的 适用于多种类型的肿瘤 而有一些专门 用于某些肿瘤 分期的例子有 TNM 分期系统 由国际抗癌联盟 UICC 及美国癌症协会 AJCC 推荐 SEER 综合分期 由美国国立癌症研究所流行病学和远期结果监测计划 SEER 制 订 FIGO 分期系统 由国际妇 产科学联盟制订 用于女性生殖部位癌症 Duke 分期系统 基于肠壁的浸润深度和淋巴结累及与否用于结 直肠癌的分期系 统 Clark 分期系统 基于不同皮肤层浸润深度用于皮肤黑色素瘤的病理学分期系统 Breslow 分期系统 也是一种在毫米水平上测定肿瘤厚度的用于皮肤黑色素瘤的病 理学分期系统 Jewett Marshall 分期系统 基于膀胱壁的浸润深度用于膀胱癌的病理学分期系统 American Whitmore 分期系统 基于肿瘤程度与部位的用于前列腺癌的病理学分期 系统 Ann Arbor 分期系统 基于淋巴结和内脏累及程度的用于淋巴瘤 何杰金氏病与非 何杰金氏病 的分期系统 Smith Skinner 分期系统 用于睾丸癌的分期系统 Jackson 分期系统 用于阴茎癌的分期系统 国家 Wilms 瘤研究组 用于肾 Wilms 瘤 肾母细胞瘤 的分期系统 由此可见 不同地区或研究者可采用不同的分期系统 这些分期中 有的通用性较好 有的专一性很强 有的部分重复 有的彼此互补 不过 无论采用哪一种分期方法 均涉及到描述一种特定肿瘤的扩散程度 通常包 括以下几种情况 In situIn situ 原位 LocalizedLocalized 局部 未扩散 RegionalRegional 区域 淋巴结转移 DistantDistant 远处 转移 现在就来讨论 TNM 分期系统 二 二 TNMTNM 分期系统的由来分期系统的由来 1943 1952 年 法国学者 Pierre Denoix 倡导并发展了恶性肿瘤的 TNM 分期系统 The TNM Staging System T N M 的意义后面讨论 1953 年 国际肿瘤分期与治疗效果评定委员会联合召开会议 一致同意利用 TNM 系统按肿瘤解剖范围而分类的方法 1954 年 UICC 又成立了临床分类与应用统计专业协会 继续研究和发展所有部位 肿瘤的分类方法 1958 年 首先出版了乳腺癌与喉癌临床分期及疗效评价的方法 推荐使用 1960 1967 年 临床分类与应用统计专业协会对 23 个部位的肿瘤分类提出了建议 并推荐每个部位的肿瘤分类可试用 5 年 2 7 1968 年 这些建议综合成书 即为 TNM 分类第一版 一年后又出版了补充小册子 并推荐成立了专门机构 详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达 1974 年出版了第二版 与 1978 年出版了第三版 对第一版的分类加以修改 1982 年在第三版的基础上加以扩大与修正 并增加了儿科肿瘤的分类方法 1985 年单独出版了眼科肿瘤的分类方法 在以后的实践中 一些使用者对某些部位的肿瘤分类规则作了些变动 这一方面促 进了肿瘤分类的完善 但同时也造成了分类的不一致 1987 年 UICC 与美国癌症联合委员会 AJCC 统一了 TNM 的分类分期方法 1992 年 形成了目前 TNM 新的分类系统 即 1992 年出版的第四版 UICC 认为有必要保持 TNM 系统的稳定 这样在合理的时期内资料可按标准化的规范 积累比较 因此 除非今后特殊部位的诊断和治疗取得重大的进展 否则目前的 TNM 分类 系统一般不再作变动 当然这并不排除该系统的不断完善 为了发展和确认这一分类系统 并为大家所接受 UICC 要求所有国家和国际性协会 保持紧密联系 只有这样 肿瘤研究工作者才能使用 共同语言 来比较各自的临床资料 和评价治疗相效果 请注意我们采用 共同语言 这样的提法 实际上指的是分期的标准化问题 那么 究竟什么是 TNM 呢 三 三 TNMTNM 系统的分类原则系统的分类原则 TNM 系统是常用的临床分期系统 其通过 扩散程度 淋巴结累及的程度 有无远处转移 来确定原发部位 1 1 TNM TNM 中各个字母的概念中各个字母的概念 根据肿瘤的解剖学范围所提出的 TNM 系统是建立在 T N M 三个要素的 基础之上的 T Tumor Topography 代表原发肿瘤的范围 N Lymph Node 代表区域淋巴结转移的存在与否及范围 M Metastasis 代表远处转移的存在与否 三个大写字母后可分别通过接数字或小写字母来对原发部位 淋巴结转移及远处转 移的情况作表达 下面分别就这三个要素作进一步讨论 不同肿瘤的 T N M 有不同的定义 但它们有一个基本一致的通用定义 弄清了 TNM 的通用定义 各个具体部位的 TNM 就不难理解了 2 2 TNMTNM 通用定义通用定义 一 原发肿瘤 T Tx 原发肿瘤不能确定 X 代表未知 T0 无原发肿瘤的证据 0 代表没有 Tis 原位癌 is 代表 in situ 原位 3 7 T1 T2 T3 T4 原发肿瘤的体积及 或范围递增 数字越大 肿瘤累及的范 围或程度越大 二 区域淋巴结 N Nx 区域淋巴结 转移 不明 X 代表未知 N0 无区域淋巴结转移 0 代表没有 N1 N2 N3 区域淋巴结侵犯递增 三 远处转移 M Mx 远处转移存在与否不能确定 M0 远处转移不存在 M1 远处转移存在 这里需要注意的是 这里直接侵犯淋巴结归属淋巴结转移 区域淋巴结之外的任何 其它部位的淋巴结转移则归属远处转移 例如 肝癌的肝门淋巴结 N 与左锁骨上淋巴结 M 胃癌的胃周淋巴结 N 与膈肌转移 M 此外 一些主要分级还进一步分出亚分级 如 T1a T1b N2a T2b 等 例如 7 3 宫 颈癌 以更详细地描述病例的特征 至于 T 后面及 N 后面不同数字的意义 不同系统 不同部位的肿瘤有不同的定义 标准 详见附录 3 3 TNMTNM 分期的类型分期的类型 TNM 包括两层含义 cTNM 与 pTNM 一 TNMTNM 临床分期 临床分期 简称 TNM 为与后面谈及的 TNM 病理分期 pTNM 相区别 因此也用 cTNM 表示 在 本文的附录中 除非作特殊说明 否则所提及的 TNM 分期均指 cTNM 应当要强调的是 cTNMcTNM 是治疗前的分期是治疗前的分期 即根据首次临床治疗前的资料 根据诊断 资料 所作出的 因此 在治疗前作出这样的分期对于以后评价治疗效果是十分重要的 如何分期 这些资料可以来自体检 影像学 内窥镜检查 活检 手术探查及其它 有关的检查 以及有经验医生的鉴别 二 TNMTNM 病理分期 病理分期 简称 pTNM p Pathology 它是根据治疗前的资料作出的 而手术 病理标本检 查后获得的资料对其加以补充或修正 例如 肝癌诊断后马上行手术 发现肝门淋巴结累及 pN1 而此前其它检查 如 CT 未见区域淋巴结转移 N0 说明此人在诊断时实际已有区域淋巴结转移 N1 因 而将 N0 修正为 pN1 不过 如果同样这个例子中的患者 在诊断后一 两个月后手术发现 有区域淋巴结转移 则不宜将 N0 修正为 pN1 因为不能排除诊断后的转移 这样 原发肿瘤的病理评价为 pT 区域淋巴结的评价为 pN 远处转移的评价为 pM 可见 pT 的评价需要原发肿瘤的切除或活检 pN 的评价需要切除淋巴结 pM 的评价 需要作显微镜检查 在有病理分级的情况下 可按下列要求记录更详细的关于肿瘤分化的资料 三 三 病理学分级 病理学分级 G G Gx 不能确定肿瘤的分化程度 4 7 G1 高分化 G2 中度分化 G3 低分化 G4 未分化 注意 某些情况下 G3 G4 可以合并记录为 G3 4 称为低分化或未分化 四 四 TNMTNM 系统分期举例系统分期举例 1 1 TNMTNM 的分类表达的分类表达 肿瘤 TNM 系统中三个字母 T N M 后面分别跟一数字 就完成了某部位 肿瘤的分类的描述 T 后面可接的合适数字可以是 0 1 2 3 或 4 中的任一有关数字 N 后面可接的合适数字可以是 0 1 最多可达到 2 或 3 部分肿瘤 M 后面可接的合适数 字只能是 0 或 1 当然 T N M 的分类均不能确定的就只能是 Tx Nx Mx 了 下面通过多个例子来说明 TNM 的描述表达 例例 1 1 T TisisN N0 0M M0 0 乳腺癌 乳腺癌 表示为 乳腺原位癌 无区域淋巴结转移 远处转移不存在 例 2 T T2 2N N3 3M M1 1 肺癌 肺癌 查附录 3 1 可知 T2 代表肿瘤 3cm 扩散至肺门区 侵犯内脏胸膜 部分肺不张 N3 代表对侧纵膈 斜角肌或锁骨上淋巴结转移 M1 代表有远处转移 注意 实际应用 时的过程相反 诸如发现该病例的肺部的肿块 4 5cm 锁骨上淋巴结转移 并有远处转移 的证据 由此根据附录中肺癌的 TNM 分类 确定此病例的 TNM 分期为 T2N3M1 例例 3 3 T T2b2bN N1 1M Mx x 宫颈癌 宫颈癌 参见附录 7 3 因为宫颈癌 T2 中再细分为两 a b 个亚类 T2a 为无子宫旁侵犯无子宫旁侵犯 T2b 为子宫旁侵犯子宫旁侵犯 所以本例表示宫颈癌有子宫旁侵犯 T2b 区域淋巴结转移 N1 而远处转移不 详 Mx 例例 4 4 T Tx xN Nx xM Mx x 结肠癌 结肠癌 表示该肿瘤的原发部位不明 淋巴结转移不明 远处转移情况不明 当然这是个极 端的例子 说明临床分类一无所知 实际情况可能是该病例有临床资料 而报告者未能掌 握 通过进一步的追查询问 也许能对其中的 x 查明一 二 那么 T N M 的分类标准是如何确定的呢 UICC 有专门的小册子可查阅 本讲义 已给出了简表供使用 2 2 T T N N M M 的分类举例的分类举例 现以肝癌 包括肝细胞癌及肝内胆管癌 为例来说明某一具体的肿瘤的 T N M 分 类及数字的确定 见表 1 表 1 肝癌 TNM 临床分类 见附录 2 6 分 类 标 准 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤 实际中不常发生 T T1 1 单发 单发 2cm 2cm 无血管侵犯 无血管侵犯 5 7 T T2 2 单发 单发 2cm 2cm 血管侵犯 或 血管侵犯 或 多发 一叶 多发 一叶 2cm 2cm 不伴血管侵犯 或 不伴血管侵犯 或 单发 单发 2cm2cm 不伴血管侵犯 不伴血管侵犯 T T3 3 单发 单发 2cm2cm 伴血管侵犯 或 伴血管侵犯 或 多发 一叶 多发 一叶 2cm 2cm 伴血管侵犯 或 伴血管侵犯 或 多发 一叶 多发 一叶 2cm2cm 伴或不伴血管侵犯 伴或不伴血管侵犯 T T4 4 多发 一叶 或多发 一叶 或 侵犯门静脉或肝静脉大的分支侵犯门静脉或肝静脉大的分支 Nx 区域淋巴结不能确定 N0 无区域淋巴结转移 N N1 1 有 区域淋巴结 转移 有 区域淋巴结 转移 Mx 远处转移不能确定 M0 无远处转移 M1 有 远处转移 由表 1 可知 T0 N0 M0 及 Tx Nx Mx 的意义与通用定义一致 因此在附录中 为 节省篇幅 如无特殊说明 就不再列出另加说明 比较本表与附录比较本表与附录 2 62 6 3 3 TNMTNM 分期的确定分期的确定 TNM 分类一旦确定 就可确定肿瘤的分期 由于 T N M 分别有几种情况 各种不同 的情况的不同的组合就形成了 TNM 的总的分期系统 例例 5 5 肝癌的肝癌的 T T N N M M 及分期及分期 根据表 1 可知肝癌的原发肿瘤 T 的分类有 1 2 3 4 共 4 种 区域淋巴结 N 有 0 1 两种 远处转移有 0 1 两种 于是 T N M 之间的组合总数 T T0 0 T Tx x N Nx x M Mx x 除外除外 有 4 2 2 16 种 见表 2 表中列出了本例 TNM 分类的所有 16 种组合 情况 TNM 分期就是根据这些不同的 组合 反映肿瘤累及的不同程度 划分出 分期 根据上表 组合 1 为肝癌 I 期 T1N0M0 组合 2 为 II 期 T2N0M0 组合 3 4 5 6 为 III 期 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 组合 9 16 为 IV 期 T1N0 M1 T2N0 M1 T4N1M1 表 2 肝癌的 TNM 分类与分期总表 分期分期 T T N N M M 组合组合 I T1 N0 M0 1 II T2 N0 M0 2 III T1 N1 M0 3 T2 N1 M0 4 T3 N0 M0 5 T3 N1 M0 6 IV A T4 N0 M0 7 T4 N1 M0 8 IV B T1 N0 M1 9 T2 N0 M1 10 T3 N0 M1 11 T4 N0 M1 12 T1 N1 M1 13 T2 N1 M1 14 6 7 T3 N1 M1 15 T4 N1 M1 16 不难看出 这样的表达未免太噜苏 实际上 组合 3 4 5 6 完全可以用 T1 2N1M0 T3N0 1M0 来表示 而组合 9 16 实际仅取决于 M 即 M1 有远处转移 T 与 N 可以是任何组合 因此可简单地用 T T1 41 4N N0 10 1M M1 1 通式 通式 来表示 即只要有远处转移 M M1 1 就属于 IV B 期 因而 表 2 可以简化为表 3 的形式 表 3 肝癌的 TNM 分类与分期简表 附录 2 6 分期分期 T T N N M M 组合组合 I T1 N0 M0 1 II T2 N0 M0 2 III T1 2 N1 M0 3 4 T3 N0 1 M0 5 6 IV A T4 N0 1 M0 7 8 IV B T1 4 N0 1 M1 9 16 这就比表 1 简便多了 因此在后面的附录中 均采用类似表 3 的 TNM 分期简略形式 于是 肝癌的 TNM 分期标准为 I 期 T1N0M0 II 期 T2N0M0 III 期 T1 2N1M0 或 T3N0 1M0 IV A 期 T4N0 1M0 也可写成 任何 T 任何 N M0 IV B 期 T1 4N0 1 M1 也可写成 任何 T 任何 N M1 五 五 TNMTNM 分期的应用分期的应用 1 1 TNMTNM 分期的意义分期的意义 分期旨在评价肿瘤大小及其全身的累及程度 是患者疾病不同程度分组的一个简单 明了的方法 一 分期有助于对癌症患者的治疗作出合适的安排 也有利于临床医生拟订治疗 计划 二 有助于结局的比较 例如不同患者组不同治疗结果的比较 这些比较应基于诊断时 疾病程度一致 三 有助于评价预后 疾病可能后果的描述 例如生存率 四 病例按期分入各组 可进行地区性或国际性比较 五 有助于癌症信息的情报交流 促进癌症的系统性的研究 2 2 TNMTNM 分期资料的获取