产后病

产 后 病,浙江省中医院妇科 张萍青,定义,产妇在新产后至产褥期6周内发生的与分娩或产褥有关的疾病，称为产后病。古人有：弥月为期（一个月），百日为度（百天）。常见的产后病有：胞衣不下、产后血晕、恶露不绝、产后腹痛、产后身痛、发痉、产后发热、缺乳等。,病因病机：,一亡血伤津 由于分娩用力，出汗或产伤至出血过多致阴血暴亡，变生他病。二淤血内阻 产后余血浊液易生淤滞，或胞衣残留或感染邪毒，均可导致淤血内阻，败血为病。三外感六淫或饮食，房劳所伤，产后气血具伤，元气受损，抵抗力减弱，所谓产后百节空虚稍有感触或生活失慎，致生产后诸病丛生。,注意“三审”,小腹痛与不痛，以辩有无恶露停滞。大便通与不通，以验津液的盛衰。乳汁的行与不行和饮食之多少，以审胃气的强弱。,中医对产后病的认识,在汉代金匮要略中已有妇人产后病脉证的记载，如新产妇有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难 ,张氏医通有三冲：即冲心、冲肺、冲胃，其表现在冲心者，心中烦躁，卧起不安，甚则神志不清，语言颠倒。冲肺者气急、喘满、汗出甚则咳血，冲胃者腹满胀痛，呕吐、烦乱。张氏还指出，大抵冲心者，十难救一，冲胃者五死五生，冲肺者十全一、二。三急：呕吐，盗汗，泄泻。治疗，应根据亡血伤津，淤血内阻，多虚多淤的特点，本着勿拘于产后，亦勿忘产后的原则，辨证施治，虚则宜补，实则宜攻，寒则宜温，热则宜原则，因人因证灵活掌握。,产后调护,宋校注妇人良方中也有记载，如-更以手从心擀至脐下，使恶露不滞，如此三日以防血晕、血逆-宜频食白粥少许，一月后宜食羊肉、猪蹄少许。揉摩促进子宫复旧，饮食调理宜渐进。以后更加注意到：室内寒温适宜、空气流通、眼光充足、衣着舒适温凉、饮食清淡富有营养易消化，勿过食辛辣肥腻煎炒，不宜力 劳作，心情宜轻松舒畅。,产后血晕,定义：产妇分娩后突然出现头晕眼花、不能坐起或胸闷、恶心呕吐痰涌气急、心反烦不安、甚则神昏口噤、不省人事。相当于现代医学的产后出血引起的休克或合并心衰，羊水栓塞等病征。,病因,一：子宫收缩乏力1、全身性：平时体质虚弱，有急慢性病史，精神紧张，用镇静或麻醉剂。2、局部因素：A子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，如羊水过多，多胎、巨大儿、巨大胎盘、地中海贫血，胎儿水肿综合症。,B多产，反复妊娠肌纤维受损，结缔组织相对增多。C子宫发育不良如双角子宫、残角子宫、肌瘤、疤痕子宫。D胎盘影响，前置胎盘附着子宫下段，子宫肌被动收缩的部分不易缩复，胎盘早剥，蜕膜坏死、出血、肌层渗出胎盘后血肿。E膀胱、直肠过度充盈,因三者同位于大网膜和后腹膜转折之间，子宫夹持在膀胱与直肠之间。,二、胎盘因素,胎盘小叶或副胎盘残留。胎盘剥离不全或胎盘部分粘连或植入。1、胎盘完全粘连和植入胎儿娩出后无流血但胎盘迟迟不能自娩，若用手剥离也难以剥下为胎盘植入。2、胎盘剥离出血活跃。,三、软产道损伤,会阴、阴道裂伤。会阴是指阴道后联合至肛门介于阴道与直肠之间的组织。外为皮肤、皮下脂肪、其内有部分泌尿生殖隔球海绵体肌、深浅会阴横肌及中心腱，肛门为会阴下界，特别是急产、阴道产钳助产保护无力时，会阴破裂会伤及肌肉，严重时伤及肛门。,外阴、阴蒂裂伤。阴道分娩时，多注意保护会阴体。有时强力压迫后联合，忽略了儿头仰伸助其成为俯屈状态。宫颈裂伤。胎儿与宫颈扩张不适应，胎头方位异常，宫颈着力不均。子宫破裂。血肿。明显的经过检查可及时发现。隐匿性软产道损伤可因子宫动脉阴道支受损断裂发生阴道血肿。虽未见活动性阴道出血，但病人失血怔，面色苍白、表情淡漠、血压下降、阴道疼痛。,四、子宫内翻。罕见，但是产后休克、产后出血的重要原因。五、凝血功能障碍急性DIC，羊水栓塞、胎盘早剥、早期胎膜宫内感染。 六、晚期产后出血原因，多见于产后一周或四周之间，可至休克。子宫复旧不全。如：子宫内膜炎特别是底蜕膜胎盘附着部位感染，引起子宫肌缩复致血栓脱落，血窦开放而引起出血，平均产后2周发病也有长达一月左右者。,治疗,产后大出血由于来势猛，起病急。在中医虽然早有认识，记载也很多如：景岳全书产时胎胞既下，气血俱去，忽尔眼黑头眩，神昏口噤，昏不知人。古人多云恶露乘虚上攻，故致血晕。在辨证上多为气虚、血淤、产伤三型，治疗以人参等补气摄血，血竭、失笑散祛淤止血，但在临床上很少应用，一般以西医对征治疗 。,产后痉病,定义：产褥期突发四肢抽搐，象背强直，甚则口噤不开，角弓反张者，称“产后痉病”。病因： 产后血虚，奏理不密，汗出风邪搏之所致，亦有因去血过多至孤阳无依、，或伤寒误服表汗攻下之药致气愈虚而血说愈耗，筋脉失于荣养致燥极生风。,辨证论治：,阴血亏虚型：主证为失血过多骤发四肢抽搐，面色苍白或萎黄，舌淡红，脉细。治法：育阴养血柔肝息风。代表方：三甲复脉汤。产后血虚，奏理不密，汗出风邪搏之所致，亦有因去血过多至孤阳无依、，或伤寒误服表汗攻下之药致气愈虚而血说愈耗，筋脉失于荣养致燥极生风。,感染邪毒型：主证为产后头项强直，发热恶寒，牙关紧闭，口角抽动，面显哭笑，脚弓反张，脉浮而弦。治法：解毒镇痉、理血祛风。代表方：玉真散+僵蚕、蜈蚣。,小便淋痛,病因：膀胱气化失司，水道不利。多有产后尿潴留，多次导尿或外阴伤口愈合不良，分娩或产后失血，或七情所伤史。妇科检查：外阴伤口愈合不良，尿导口，阴道口充血。 分型治疗,1、 湿热蕴结型：主证 产时不顺，小便短涩，淋沥灼痛，尿黄赤或混浊，口渴不饮，苔黄腻脉滑数。代表方：加味五苓散或八正散，分清饮。2、肾阴亏虚型：主证 产后小便频数，淋利不爽，尿道灼热疼痛，尿少色深黄，腰酸膝软，头晕耳鸣，舌红苔少脉细数。代表方：化阴煎或知柏地黄汤。3、肝经郁热型：主证小便艰涩而痛，余淋不尽，尿色红赤情志抑郁或心烦易怒， 大便干结舌红脉弦而数。代表方：沉香散。,产后恶露不绝定义：产后恶露持续三周以上仍淋漓不尽者称为“恶露不绝”又称“恶露不尽”相当于西医的晚期产后出血及子宫复旧不全。 病因病机：一、气虚：素体虚弱。产时气随血耗，其气益虚或产后操劳过早，损伤脾气，中气虚陷，冲任失固，血失统摄以致恶露日久不止。,二、血热：产时亡血伤津，营阴更亏，阴虚则内热或产后过食辛辣温燥之品，或肝气郁滞，久而化热，热伤冲任迫血妄行而致恶露不绝。三、血淤：产后胞宫空虚，寒邪乘虚而入，血为寒凝结而成淤，或七情所伤，气滞血淤，淤阻冲任，新血难安，恶露淋漓不绝。,辩证施治：一、气虚：益气摄血。补中益气汤+阿胶、艾叶、乌贼骨。二、血热：养阴清热，凉血止血。保阴煎+ 煅牡蛎、炒地榆。肝郁者可选逍遥散。三、血淤：活血化淤，理血归经。生化汤+ 牡蛎、茜草、三七。其他治疗方法：1、单验方 2、饮食疗法 、针灸。,辨证要点：1、恶露与发热的关系，恶露量多不发热，多气虚。恶露伴潮热多血热。恶露伴壮热多邪毒感染。2、注意与腹痛的关系，小腹空坠为气虚，小腹无所苦为血热，小腹疼痛拒按为血淤。,产后发热,定义：指分娩后到满月期内出现的以发热为主伴有其他症状者，称为产后发热。,一、会阴、阴道及子宫颈感染 。 会阴裂伤或侧切感染时，局部出现疼痛，影响产妇活动，常不能坐位，局部充血、水肿、伤口裂开，甚至有脓性分泌物，压痛，伴发热。 治疗：1、局部处理 清创引流 2、应用广普抗生素。 3、支持疗法（改善循环、营养）。 二、子宫感染 。过去称为子宫内膜炎，子宫肌炎及子宫旁组织炎。临床表现因入侵细菌的毒力和产妇抵抗力而不同。,并发症及其他： 腔结缔组织炎 腹膜炎 腹腔、盆腔脓肿 呼吸道感染 泌尿系统感染 乳腺内乳汁淤积 药物热,中医辩证,有虚有实，其证各异，在产后多虚多淤基础上以调和营卫为主。一、感染邪毒型治则：清热解毒，凉血化淤代表方： 解度活血汤医林改错 + 银花、 黄芩二、外感型治则： 养血祛风、散寒解表代表方： 荆防四物汤医宗金鉴 + 苏叶,三、血虚型治则： 养血益气、和营退热 代表方： 八珍汤 + 黄芪、地骨皮四、血淤型治则： 活血祛淤、和营除热代表方： 血府逐淤汤。西医治疗 1、一般治疗 2、抗生素治疗 3、切开引流 4、物理疗法,产 后 身 痛,定义： 产褥期内出现肢体、关节酸痛、麻木、重着者称为“产后身痛”，亦称“遍身痛”“产后关节痛”。病因病机,血虚：素体血虚，产后失血过多，阴血亏虚，四肢百颏，筋脉关节失养，肢体麻木酸痛。血淤：产后恶露去少，淤血留滞于经络、筋骨之间，气血运行受阻。外感：产后百节空虚，卫表不固，揍理不密。起居不慎，风寒湿邪乘虚而入，于经络、关节、肌肉、经脉痹阻，则气血运行不畅，淤阻作痛。,辩证论治血虚：主证： 遍身疼痛，肢体麻木，关节酸痛，头晕心悸，舌淡脉细无力。 治法：补血益气 宣络止痛。 代表方：黄芪桂枝五物汤+当归、鸡血藤。若血虚伤精，证见腰背疼痛、足跟痛用养荣壮肾汤+熟地、山茱萸。血淤：主证：疼痛或刺痛，按之痛甚，恶露量少，色黯，小腹疼痛拒按，舌紫黯，苔薄白，脉弦涩。 治法：养血活络 行淤止痛。 代表方：生化汤 + 桂枝、牛膝。,外感：主证：身痛，项背不舒，关节不利或痛处游走不定，或冷痛剧烈，恶风畏寒或关节肿胀，重着或肢体麻木舌淡、苔薄白，脉浮紧。 治法：养血祛风 散寒除湿。 代表方：独活寄生汤（千金要方）肾虚：主证：腰膝、足跟疼痛，艰于俯仰，头晕耳鸣，夜尿多，舌淡黯，脉沉细弦。治法：补肾养血，强腰壮骨。代表方：养荣壮肾汤（叶氏女科证治）加秦艽、熟地。,辨证时需注意：1、痛的性质。肢体疼痛、麻木者多属虚证，疼痛按之加重者多为淤证。疼痛游走不定为风。冷痛而热敷痛减者多寒，肿痛灼热者为热，重着而痛者多湿。疼痛呈针刺状为寒邪胜，若疼痛多见于腰部及足跟多为肾虚。 2、在治疗时需多方同步进行，贵在坚持。产后身痛恢复较慢，但必须坚持，一方面辨证施治服药以祛邪扶正，另一方面配合针灸、理疗、中药薰法、按摩等培本固源，再加上功能锻炼，坚持每天1-3次。 3、慎重用药，产后多虚多淤，宜温补温通。,缺乳,定义：产后哺乳期内，产妇乳汁甚少或无乳可下者。病因病机1气血虚弱 素体气血亏虚或脾胃素弱，气血生化无源。2肝郁气滞 素多抑郁或产后情志不遂，肝失调达，气机不畅，乳脉不通。3痰浊阻滞 素体肥胖痰湿内盛或产后膏粱后味，脾失健运，聚湿成痰，痰气阻滞乳脉乳络。,辩证论治,1、气血虚弱主证：产后乳汁少甚或全无，乳汁稀薄，乳房柔软无胀感，面色少华，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补气养血，佐以通乳方药：通乳丹（傅青主女科）人参 黄芪 当归 麦冬 木通 桔梗 猪蹄 ,2、肝郁气滞主证：产后乳汁分泌少，甚或全无，乳房胀硬疼痛，乳汁稠，伴胸胁胀满，情志抑郁，食欲不振，舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦滑。治法：疏肝解郁，通络下乳。方药：下乳涌泉散（清太医院配方）当归 白芍 川芎 生地黄 柴胡 青皮 天花粉 漏芦 通草 桔梗 白芷 穿山甲 留行子 甘草,3、痰浊阻滞主证：乳汁甚少或无乳可下，乳房硕大或下垂不 胀满，乳汁不稠，形体肥胖，胸闷痰多，纳少便溏，或食多乳少，舌淡胖、苔腻，脉沉细。治法：健脾化痰、通乳。方药：苍附导痰丸和漏芦散漏芦 蛇蜕 瓜蒌,其他疗法,1、鸡血藤，红枣，桑寄生煎水代茶。2、猪蹄2只，通草24g同炖。3、生黄芪30g，当归9g炖猪蹄。4、乳房有块者，局部用橘皮煎水外敷，乳房胀痛者可用热水，葱汤洗涤乳房，以宣通气血。,产后抑郁,定义：产妇在分娩后出现情绪低落，精神抑郁为主要症状的病症。是产乳期精神综合症中最常见的一种类型。病因病机：1、心脾两虚 产后思虑太，过所思不遂，心血暗耗，脾气受损，气血生化不足，血不养心，心人失养。2、淤血内阻 产后元气亏损，复因劳倦耗气，气虚无力运血，血滞成淤或败血上攻闭于心窍。3、肝郁气结 素性忧郁，胆怯心虚，产后复因情志所伤或突受惊恐，魂不守舍。,辩证论治,1、心脾两虚主证：产后焦虑、忧郁、心神不宁，常悲伤欲哭，情绪低落，失眠多梦，健忘、精