病案三则

病案三则,浅论辨证论治在小儿推拿中的重要性,推拿学是一门历史悠久的学科。从教科书的编纂上来看，我们不难发现其包括了筋骨伤科、内科、妇科及儿科的一些常见疾病的推拿治疗。我专门从事小儿推拿已经有4年多的时间了。虽说时间不长，但是对于小儿推拿却有了较我之前更为深刻的认识，从而间接的对推拿学的认识也有了加深，那就是推拿远非我们认为的那么简浅，而是有着深刻内涵的。从而我也为有幸能够成为一名推拿科医生而自豪。,下面我就从小儿推拿入手，从辨证论治的角度尝试着揭示一下推拿的深度，从而也想说明一下辨证论治在小儿推拿中的重要性。,病案一：寒热错辨案,患儿蒋某某，3岁2个月，女。2012年9月26日初诊。时T：39.3，发热无汗；干咳频频，咳剧则饮水颇多；不能食，无干呕，略见疲倦；大便2日未行；小便略黄。舌：苔薄白。咽：不红。脉：浮弦，略数。望：口唇红；听诊：双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音及干、湿罗音。,来时诊断：外感风寒湿邪内有郁热。随给予中药处方：麻黄4 杏仁5 薏苡仁5 炙甘草5 荆芥穗5 白芷5 白芍5 黄芩5 冬瓜仁5 法半夏5 芦根5 陈皮5 2剂。予手法推拿：以外劳宫、推天柱骨、乙窝风祛风寒解表；以小天心、清肺经、退六腑清内热；以顺运内八卦、小横纹、分肩胛、分推膻中宽胸理气止咳。,疗效：1.手法疗效：当时推完，头背微见汗出。体温稍退，T：38。咳略见减轻。嘱明日再推。2.中药疗效：当日服药一剂半，次日体温未退，反高至T：39.8。咳更频，仍咳剧则大量饮水。舌象同前。脉：浮数偏弦。听诊：双肺呼吸音略粗。,从其临床表现看，发热，咳，喜饮水；小便略黄；颇似麻杏石甘汤证；故有予麻杏石甘汤加减。推拿治疗仍以清里热祛外寒为主。因时值国庆放假，其后联系患儿家属，因热未退，随转入儿童医院治疗。诊断为支气管炎。治疗予以退热、抗炎、止咳为原则。,再诊时已10月10日。时患儿咳难平卧，热退已两日，但仍咳即喜饮水，不欲食，小便少。舌：苔薄白。咽：不红。脉：略弦。略细，不受按。听诊：双肺呼吸音略粗，略可闻及哮鸣音。至此方明：此为寒水射肺，转为水饮凌肺的咳嗽。故转用小青龙汤加减：炙麻黄4 桂枝4 白芍5 干姜4 细辛2 法半夏5 五味子5 炙甘草5 茯苓5 炒白术8 2剂。,推拿治疗：外劳宫、推三关、补脾经、清肺经、小横纹、顺运内八卦、揉膻中、揉脐、肺俞、脾俞、肾俞（揉热）、捏脊。其中外劳宫、推三关以温阳散寒；补脾经以健脾运水；清肺、小横纹、运内八卦、揉膻中以宽胸理气，降逆止咳；揉脐、肺、脾、肾俞以兴奋肺、脾、肾、小肠以利水湿；捏脊则升阳益气。疗效：综上治疗，患儿推拿一次，服药一剂，咳渴减；二次止。后随症加减调补而终。,通观整个治疗经过，我们不难发现本例患儿在诊治中的难点在于如何看待得病之初的发热、咳、口渴之间的关系。也就是病机问题。从临床上我们可以提出3个问题：第一，为什么会发热？从临床症状，我们发现发热无汗，为其发病特点，无咽红，大便不畅、小便不太黄、不欲食可以得出以下结论，本病为风寒闭表，从其脉浮弦可以与其症状相对应，也就是说风寒引起了表闭，似乎可以成立。但还有其他的分析吗？,第二，为什么发热会咳嗽，而且咳得如此剧烈？首先，我们考虑表闭。因为太阳经气被郁，阳气上浮。肺本肃降，降而不降 则咳，是其原因之一。其二，又受风邪，风性向上犯肺亦咳。还有什么原因吗？其三，风寒闭表卫阳被郁，郁而化热，挟风犯肺则咳。其中要强调的是此热为郁热，与热邪不同，风寒为主因，故当风寒消散时，其热自退。,第三，为什么会咳后欲饮水呢？到底是什么导致了患儿咳而引饮？是郁热吗？是麻杏石甘汤中的高热烦渴吗？在临床治疗过程中大家看到我们曾经用了黄芩、冬瓜仁、芦根等来清内热。结果临床上毫无效果。那时什么原因？从伤寒论中，我们曾接触过饮邪内据，其人口干不欲饮；淤血内阻，其人但欲漱水不欲咽；而下焦阳微，不能蒸化水饮，则水泛为逆，其人或渴、或小便不利、或咳等诸症，则五苓散为宜。,从而联系临床，咳颇频，咳则欲饮水，不欲食，小便不太黄等，是不是可以判断此咳为寒水射肺所致呢？ 故综上分析，本例初始病机为风寒动水，水邪射肺，兼有郁热，但热不重之证。应散寒利水，应以五苓散为主加减。故此，我们发现了原始的错误。因为我的失误，使患者拖延了近2周的时间，不能不叫人警醒。故而临床细致的辨证是小儿推拿取效的关键。,病案二：因虚化寒失治案,患儿郭某某，女，3岁3个月。2012年10月11日诊。素有支原体感染，肺炎支原体检查滴度偏高。本次初咳，阵作，晨起及凌晨03时为明显，咳嗽有痰难出。背汗多，入睡困难，半夜磨牙；夜多烦热，不欲覆被；纳食不多，但尚能食；大便2-3日/次，略干，色深，不甚臭；小便略黄。舌：苔薄白。咽：不红。脉：略弦，略细，不受按。,当时诊断：少阳阳明，风湿痰热，兼气阴不足。中药处方：淡豆豉5 郁金5 射干5 枇杷叶5 通草3 黄连4 党参8 麦冬5 五味子4 茯苓5 法半夏5 陈皮5 枳实4 3剂。推拿处方：清板门、顺运内八卦、清肺经、补肾水、掌小横纹、退六腑、分推膻中、顺摩腹、分肩胛、（揉、提）肺、脾、肾俞，推下七节骨。,推拿方义： 清板门、清肺经、退六腑以清热除烦；运内八卦、掌小横纹、分推膻中、分肩胛以宽胸理气止咳化痰；肺、脾、肾俞揉、提以兴奋肺、脾、肾，益气养血；补肾水、退六腑滋阴润燥。疗效：推拿后，仅服药半剂，即出现明显咳喘，烦热，纳差不欲食，干呕，可咯出白色粘涎，咳嗽夜重，甚不能平卧；大便未行，小便不黄，身汗颇多，汗出身凉。舌：苔白。脉：弦，不受按，略数。听诊：满肺哮鸣音。,至此，方发现热已寒化。随即纠正中药处方和推拿方法。仿小青龙汤加减如下：炙麻黄4 杏仁5 干姜4 法半夏5 细辛2 茯苓5 黄芩4 葶苈子3 党参8 五味子5 炙甘草5 陈皮4 2剂。推拿处方：外劳宫、推三关温阳散寒以化饮；补脾经健脾助运以安中；清肺经、小横纹、顺运内八卦以清肺除烦，宽胸止咳；分推膻中、分肩胛、按弦走搓摩疏肝理气以降逆；揉肺俞、肾俞并拔罐，以温阳散寒去饮；捏脊升阳益气。,经推拿并服药3日，咳喘大止。此后仿小青龙汤、柴胡桂枝汤、补中益气汤收尾。推拿亦以升阳补气化痰健脾为主要治则。先后调治十余日方见安复。可以补充说明的一个情况是，原来患儿夜里恶热，不欲盖被的情况也逐渐消失。,从此病的发生、发展、变化来看，有几点是当初诊治时未加以注意及重视的地方。一，患儿虽然大便2-3日/次，但不甚臭；二，虽然恶热，但小便不太黄；三，虽然夜里恶热磨牙，但食欲不太好，吃不多。说到食欲，我在临床中观察到2类现象：第一，根本不欲食；第二，能食，开始时主动吃饭，但稍食即饱，不愿再吃。,第一种，我认为是脾胃阳气受困或脾胃阳气不足偏于伤阳或阴盛的一面；第二种则为胃阴不足的表现。而对于此患儿这两种可能性都存在吧。这也是我用错了方法的原因之一。但初始病时该患儿应该是上焦热、下焦阳气不足。故而单纯清热是不对的。应该寒热并用，诸如在原方中加入干姜、附子等辛热之品方好。在推拿治疗中加入推三关、揉命门、揉关元为佳。望以此为鉴，细致诊断为小儿推拿之根本。,病案三：高热后阳虚疹发不畅致泻案,患儿李某某，男，1岁2个月。2011年7月15日初诊。时腹泻3日，日34次，泻下多稀水样，夹带奶瓣及不消化食物，色黄，不臭；小便略少，色淡黄，味不大；腹略胀；无哭闹、烦躁；食欲欠佳；指纹淡紫微滞。细问原因，其5日前高热方退。之前高热3日，热退后出疹，但疹出不多，1日后即消失。消失后开始腹泻。,从发病过程看，此为幼儿急疹。但为什么疹出不多，旋即消退？是营分之邪出尽了吗？那为什么又出现了腹泻？根据临床大便多稀水样而不臭，且兼奶瓣，小便多淡黄无味，腹胀皆为阳不足，气下陷之象。故尝试只用推拿治疗。处方：外劳宫、推三关、补脾经、补肾经、捏脊。方义：外劳宫、推三关、捏脊温阳益气透疹；补脾经、补肾经补益脾肾，调和营卫。,疗效：一次痊愈。随访未再现疹，2周内未再泻泄，纳食转佳。从本案中，我们看到辨对证后，推拿疗效也是非常显著的。,从上三例看，我们需要解释的是小儿推拿过程中，中药使用的范围和时机是很深的课题。什么时候要配合中药，什么时候不用中药跟个人的经验息息相关。就我个人而言，从中医角度论，病邪不夹湿，患儿阴虚的情况不明显，则可以少用药或不用药。因为湿性粘腻，不能骤去，而伴发的疾病往往易反复，难以断根。比如很多儿科医师认为，小儿只剩几声咳嗽了，就可以去推拿解决了。可结果呢？可能是越推越咳。,因为湿性粘腻难除。我个人认为越是这个时候，中药的作用越明显。对于阴虚的患儿，阴难骤补，另外阴虚时伴发的疾病