妊娠高血压的治疗

,妊娠高血压的治疗,初少莉,妊娠高血压的定义与分类定义妊娠期血压140/90mmHg，较妊娠前或妊娠早期（三月内）血压升高25/15mmHg。,流行病学国外： 5%10%，国内： 9.2%上海 ：（3所综合、5所专科医院） 10年间（1989-1998） 共158 790例产妇的调查妊娠高血压：8852例， 患病率5.57% 其中：子痫114例，占1.29%,国内分类：妊娠高血压 高血压，有/无水肿、 无蛋白尿妊娠高血压综合征:（妊娠20w后） 高血压、蛋白尿、水肿,先兆子痫 轻度：高血压、水肿、蛋白尿 重度：血压160/110mmHg 蛋白尿3克/24h 肝肾功能异常、凝血障碍 心衰、肺水肿等 子痫 妊娠高血压综合征+抽搐,HELLP综合征（syndrome of haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count） 先兆子痫或子痫 伴有溶血、肝酶升高、 血小板减少,国外分类 慢性高血压（原发或继发性高血压） 发生在妊娠第20周之前或持续到产褥期 后（分娩后6-8周）的高血压； 先兆子痫-子痫 慢性高血压基础上并发先兆子痫； 妊娠期一过性高血压 妊娠后期或近产褥期, 产后血压很快恢 复正常,病因、发病机制 慢性高血压可为原发或继发原因 先兆子痫和子痫的病因、机制不清楚 胎盘、滋养叶细胞缺血 内皮、免疫、神经内分泌异常 缩血管物质增多 （ET、Ang II、CA、AVP、血栓素等） 扩血管物质绝对或相对减少 （NO，PGI）,妊娠高血压的治疗治疗难度大 母婴双方安全 循证医学依据不多 药物治疗经验少 动物实验、部分临床资料,治疗时机慢性高血压、妊娠期一过性高血压观点一： 当140-179/90-109mmHg时降压治疗，并不能改善围产期的结果，孕产妇并发症减少，但围产期胎儿危险增加观点二： DBP100mmHg或SBP170mmHg 或低于这一水平但伴有糖尿病、心功不全、 肾脏疾病等，应提早降压药物始疗。,先兆子痫、子痫 一般主张DBP110mmHg应静脉 降压治疗。 美国国家高血压教育计划工作组 DBP105mmHg时应静脉降压 妊娠早期（3个月内）使用降压药 物对胎儿都有较大的风险。,高血压合并妊娠时的药物治疗口服降压药（1）中枢性阻滞剂： 甲基多巴、可乐啶 前者为首选药物，临床试验对照 妊娠3个月后用，7年随访，母婴安全 机制：甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素，激动中枢突触后膜2受体，降低外周交感张力，降压。 优点：增加肾血流，尤其适用于肾功能 不良的妊娠患者。,（2）兼有1-受体阻滞剂 ： 拉贝洛尔： 静脉用药：取代甲基多巴，作为首选 口服制剂：抑制胎儿生长？（争议） 中晚期使用对胎儿较安全,（3）周围阻滞剂： 选择性突触后1阻滞剂，扩张阻力和容量血管。 哌唑嗪、苯苄胺 病例有限，对母婴影响待定， 限于妊娠合并嗜铬细胞,(4) 单纯血管扩张剂:肼苯哒嗪 直接扩小动脉，降外周阻力 增加心输出量及肾血流。静脉用药：重症首选药物口服制剂：二线药物， 与甲基多巴、受体阻滞剂合用,(5) 受体阻滞剂: 阿替洛尔： 妊娠3个月内可致胎儿宫内生长迟缓，但未见严重的胎儿畸形。 继而经12个月的随访婴儿体重及其它副作用与对照组相比无明显差异。 其它：资料少，妊娠晚期应用美托洛 尔/氧烯洛尔/吲哚洛尔较安全。 合用：甲基多巴或肼苯哒嗪,（6）钙离子拮抗剂（CCB）： 早期使用：安全性有争议（胎儿畸形） 12周后使用：较安全 硝苯地平、尼卡地平、 尼群地平、依拉地平 分娩时使用：抑制宫缩，不宜使用 合用时：（与硫酸镁合用） 降压作用强，尤其短效CCB，影响钙依赖的兴奋-收缩偶联，可产生协同的降压及心脏抑制，对孕妇及胎儿产生不良影响。,（7）利尿剂：争议大： 影响胎儿生长、引起血小板减少及有个别婴 儿死亡病例报道，可能与缩容有关 特定情况下可用： 心力衰竭、药物引起的钠水潴留 盐敏感型的“难治性”高血压 妊娠晚期：噻嗪类利尿剂作为第二、三线药物是安全的，但袢利尿剂（噻呋米）应避免使用，因其对胚胎有毒性作用。,（8）ACEI 早期用： 胎儿异常：7% 16周后用：肾衰 15% 羊水过少 14% 机制： 影响胎儿发育（肾、肺发育不全） 抑制胎儿生长 抑制RAS致肾小管功能不全,ARB无资料，但应等同于ACEI,重症的静脉降压药物1、拉贝洛尔：国内首选静脉降压药2、肼苯哒嗪：国外首选静脉降压药 5mg +5%GS 10-20ml,iv 或im 每30min静注5-10mg 持续静滴0.5-10mg/hr 常见副作用：心动过速、头痛、面红,（3）二氮嗪： 化学结构：类噻嗪，但不利尿 机制：激活血管平滑肌的K+通道， 细胞内K+外流，细胞超极化 血管扩张，外周阻力下降 特点：降压作用快而强。 30-50mg iv, 10-15min一次。 不良反应：抑制分娩、钠水潴留和心率加快。 致高血糖（抑制胰岛素分泌） 20世纪90年代后已很少使用。,硝普钠：应列为妊娠禁忌药物， 但如妊娠高血压危象时， 其它降压药无效，可酌情小剂量用用于妊娠高血压急重症的口服药： 硝苯地平和可乐定,四、其它治疗 解痉治疗： 静脉用硫酸镁优于地西泮和苯妥英钠。先兆子痫：不主张预防性抗抽搐治疗 临床试验 病例：先兆子痫 4500例 治疗：硫酸镁 vs 苯妥英钠 结果：治疗2123例时，抽搐仅发生 在苯妥英钠组，硫酸镁组 0 例 结论：硫酸镁预防抽搐也优于苯妥英钠,用法： 25%硫酸镁 20ml 5