第十二章 理血剂

第十三章 理血剂,概念 凡是以理血药为主组成，具有活血化瘀或止血作用，主治瘀血或出血证的方剂，称为理血剂。 适应证 瘀血证、出血证分类 活血祛瘀、止血使用注意 1.辨明瘀血、出血的原因，适当配伍用药。,2.使用活血祛瘀剂： 配理气药。 配补血、益气扶正之品。 配虫类通络之品。 妇女经期、月经过多及孕妇均当慎用或忌用。 剂型的选择：新瘀证急，多用汤剂；久瘀证缓、多用丸散成药。,3.使用止血剂： 辨别病证的轻重缓急。 酌加活血祛瘀或止血兼散瘀的药物。 上部的出血忌升提，如用升麻、柴胡之属； 下部的出血忌沉降，如用代赭石、牛膝、大黄之类。第一节 活血祛瘀,桃核承气汤（伤寒论）,组成 桃仁去皮尖，五十个 大黄四两 桂枝去皮，二两 甘草炙，二两 芒硝二两主治 下焦蓄血证。 少腹急结，小便自利，至夜发热，其人如狂，甚则烦躁谵语，或妇人闭经、痛经，脉象沉实或涩。病机 瘀热互结下焦。治法 逐瘀泻热。,桃核承气汤,主证病机分析：,血蓄下焦少腹急结，经闭，痛经。热在血分至夜发热。瘀热扰心烦燥谵语，如狂。鉴别证状小便自利。舌、脉舌红，脉沉实或涩。,（下焦蓄血证） 血蓄下焦 瘀热互结,方解君 桃仁活血破瘀 大黄下瘀泻热 臣 桂枝通行血脉，助桃仁活血祛瘀； 防大黄、芒硝寒凉凝血之弊。 芒硝软坚泻热，助大黄下瘀泻热佐使 炙甘草护胃安中； 缓诸药峻烈之性，以防逐瘀泻热伤正。,直达病所，瘀热并治,配伍特点1、制方：化瘀通腑法（活血祛瘀与泻热攻下配伍）。2、桂枝的配伍作用：在大队寒药中配入少量桂枝，既助桃仁活血之力，又可使全方凉而不遏。（桂枝：大黄=1：2）3、组成：由调胃承气汤减芒硝的量加桃仁、桂枝组成。,临床应用,辩证要点：少腹急结，小便自利，脉沉实或涩。 临证加减：妇科常合四物汤；兼气滞，加香附、乌药、枳实、青皮；跌打损伤所致，加当归、赤芍、红花、三七；血热火旺于上之吐、衄，加生地、丹皮、栀子、牛膝。 使用注意：表证未解，当先解表。孕妇禁用。“先食”“当微利”,血府逐瘀汤（医林改错）,组成 桃仁四钱 红花三钱 当归三钱 生地黄三钱 川芎一钱半 赤芍二钱 牛膝三钱 桔梗一钱半 柴胡一钱 枳壳二钱 甘草一钱主治 胸中血瘀证。 胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热瞀烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇黯或两目黯黑，舌质黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。,血府逐瘀汤,主证分析：,瘀阻胸中清阳不升肝郁气滞 急躁易怒肝胃不和 胃气上逆 呃逆、干呕 犯胃瘀久化热 瘀热 内热烦闷，入暮潮热 扰心 心悸、失眠舌脉：舌黯红、脉涩。,兼肝郁气滞胸中瘀血,胸痛、头痛,病机 瘀血阻胸，气机郁滞。治法 活血化瘀，行气止痛。方解 君 桃仁破血祛瘀而润燥 红花活血祛瘀以止痛,臣 赤芍、川芎活血祛瘀 牛膝祛瘀血，通血脉，引瘀血下行佐 柴胡疏肝理气，升达清阳 桔梗开宣肺气，载药上行 枳壳行气宽中 一降 生地凉血清热养阴。合赤芍：除瘀热 合当归：滋养阴血，祛瘀不伤血使 甘草调和诸药,一升,开胸行气气行则血行,特点,配伍气血兼顾 、活中寓养、升降同用。组成桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。（生地易熟地，赤芍易白芍，枳壳易枳实）,临床应用,辩证要点：胸痛、头痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。 后世用本方加减，可治多种血瘀气滞证。,临证加减,瘀痛日久入络，加全虫、山甲、地龙、三棱、莪术；气滞较甚，加川楝子、青皮、香附；血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草、泽兰；胁下有痞块，加丹参、郁金、蟅虫、水蛭。使用注意：孕妇忌用。,补阳还五汤 （医林改错）,组成 黄芪生，四两 当归尾二钱 赤芍一钱半 地龙一钱 川芎一钱 红花一钱 桃仁一钱主治 气虚血瘀之中风。 半身不遂，口眼喎斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌黯淡，苔白，脉缓。病机 正气亏虚，瘀血阻络治法 补气活血通络。,补阳还五汤,主证病机分析：气虚血瘀证。,中风之后经气大虚脉络瘀阻气虚不摄 小便失禁或频数，口角流涎， 苔白，脉缓,中风后遗症,半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，下肢痿废。,方解君 生黄芪（重用）大补元气，补气行血 使瘀消而不伤正臣 当归尾活血兼养血，化瘀而不伤血佐 川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀 地龙通经活络，善行走窜， 引药力直达络中,配伍特点,重用补气药与少量活血药相配，使气旺血行治其本；祛瘀通络治其标。 黄芪：行血药 =5：1 气旺促血行，活血不伤正。,临床运用,辩证要点：半身不遂，口眼歪斜，舌黯淡，苔白，脉缓无力。治疗中风后遗症之常用方。 临证加减：上肢加桑枝、桂枝；下肢加牛膝、杜仲；久病加水蛭、虻虫；语音不利，加菖蒲、郁金、远志；口眼歪斜，合牵正散；痰多，加半夏、天竺黄；偏寒，加附子；脾虚，加党参、白术。 使用注意：阴虚阳亢、痰阻血瘀不宜使用。,使用方法,生黄芪宜先从小量（30-60g）开始，然后逐渐加量至120g，见微效时，日服两剂，服五、六日后，改每日一剂。 中风半身不遂者使用本方时，患者应神志清醒。久服缓治，疗效方显。愈后仍宜每隔三、五或七、八日一剂继服，以巩固疗效，防止复发。,复元活血汤（医学发明）,组成 大黄酒浸，一两 柴胡半两 桃仁酒浸，去尖皮，研如泥，五十个 当归 瓜蒌根各三钱 红花 甘草 穿山甲炮，各二钱 用法 以利为度，得利痛减，不尽服。主治 跌打损伤。胁肋瘀肿，痛不可忍。病机 跌仆损伤，瘀留胁下治法 活血祛瘀，疏肝通络。,复元活血汤,主证病机分析：跌打损伤，瘀血阻滞证。瘀阻胸胁 气滞络阻 胸胁瘀肿，痛不可忍。,方解君 酒制大黄（重用）荡涤留瘀败血，引瘀血下行。（酒制：助活血，添发散） 柴胡（重用）疏肝行气，气行血活。兼引药入肝经。 大黄：一降 柴胡：一升 大黄得柴胡：使大黄不能直下，随柴胡出表入里，搜剔胁肋瘀血。,攻散胁下瘀滞,臣 桃仁、红花活血祛瘀止痛 穿山甲破瘀通络，散结消肿佐 当归养血和血，祛瘀不伤血 天花粉清郁热润血燥，入血分消瘀血。佐使甘草调和诸药，缓急止痛加酒煎服（酒：水=1：3），增强活血逐瘀之力。,配伍特点,升降同施，调畅气血；活中寓养，瘀去新生。,临床应用,辩证要点：胁肋瘀肿疼痛。 临证加减：瘀重痛剧，加三七或乳香、没药、元胡；气滞甚胀痛，加川芎、香附、郁金、青皮。 使用注意：服药后应“以利为度”，“得利痛减”，则易方调理。孕妇忌用。,病案,苗某 女 28岁 患痛经多年，经期先后不定，色黯有块，少腹疼痛，喜温不喜按，面色憔悴，形体消瘦，五心烦热，唇口干燥，舌质黯红，脉细而涩。,温经汤（金匮要略）,组成 吴茱萸三两 当归二两 芍药二两 川芎二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 牡丹皮去心，二两 生姜二两 甘草二两 半夏半升 麦冬去心，一升主治 冲任虚寒，瘀血阻滞证。 漏下不止，淋漓不畅，血色暗而有块，月经或前或后，或逾期不止，或一月再行，或经停不至，或痛经，小腹冷痛，傍晚发热，手心烦热，唇口干燥，舌黯红，脉细涩。亦治女子久不受孕。,温经汤,主证病机分析：,寒凝血瘀血色紫暗或有血块等血凝气滞少腹冷满痛、不孕瘀阻、失血阴血不足、虚热内生傍晚发 热，手心烦热，唇口干燥。虚寒失固瘀血阻滞 月经先期，或一月再行，崩中漏下。血不循经,冲任虚寒,月经后期经停不至,病 机 特 点寒、瘀、虚、热错杂。病机 冲任虚寒，瘀血阻滞。治法 温经散寒，养血祛瘀。方解,君 吴茱萸温经散寒止痛（暖冲任） 桂枝温通血脉散寒（十二经） 臣 当归、白芍、川芎活血化瘀，养血调经 丹皮活血散瘀（清瘀热） 阿胶滋阴养血，止血润燥 麦冬养阴清热（清虚热）佐 人参、甘草益气健脾 半夏、生姜通降胃气以散结 有助于祛瘀调经使 甘草调和药性,温经散寒行血通脉,养阴润燥制吴、桂燥性,益气和胃,特点：* 温清消补并用，以温经化瘀为主。 温中寓通（消），温中寓补，温中寓清。*大队温补药 少量寒凉药临 床 应 用辩证要点：月经不调，小腹冷痛，经来有块，色紫而淡，舌黯红，脉细涩或女子不孕。 妇科调经的常用方。,温而不燥刚柔相济,温养化瘀之剂,临证加减,小腹冷痛甚，去丹皮、麦冬， 加艾叶、小茴，或桂枝易为肉桂； 寒凝气滞，加香附、乌药； 漏下不止，血色暗淡，去丹皮，加炮姜、艾叶； 气虚甚，加黄芪、白术； 傍晚发热甚，加银柴胡、地骨皮。,注意事项,月经不调属实热或无瘀血者，忌用。 服药期间忌食生冷。 崩漏患者服药后，可能会出现短时出血增多的情况，此属正常现象。,生化汤（傅青主女科）,组成 全当归八钱 川芎三钱 桃仁去尖皮，研，十四粒 炮姜五分 炙甘草五分主治 产后瘀血腹痛 产后恶露不行，小腹冷痛，脉迟细或涩。病机 产后血虚受寒，寒凝瘀阻胞宫。治法 养血活血（化瘀生新），温经止痛。,生化汤,主证病机分析：产后（虚、瘀） 感受寒邪,血虚寒凝 恶露不行瘀血阻滞 小腹冷痛,君 全当归（重用）养血活血，化瘀生新，温经散寒臣 川芎活血行气 桃仁活血祛瘀佐 炮姜温经散寒止痛 黄酒温通血脉助药力 童便益阴化瘀，引败血下行使 炙甘草和中缓急，调和药性,配伍特点：寓生新于化瘀之内 温、补、消三法并用,临床应用辩证要点：产后恶露不行，小腹冷痛。 为产后的常用方。,临证加减：恶露已行，腹微痛，可去桃仁用山楂；瘀滞较甚，痛剧，加黄蒲、五灵脂、元胡、益母草；冷痛甚，加肉桂；气滞明显，加木香、香附、乌药。 使用注意：产后血热而有瘀滞，不宜使用本方。出血不止，甚则汗出气短神疲，不宜使用。,第二节 止 血,小蓟饮子（济生方录自玉机微义）,组成 生地黄 小蓟根 滑石 木通 蒲黄 藕节 淡竹叶 当归 山栀子 甘草各等分主治 热结下焦之血淋、尿血。 尿中带血，小便频数，赤涩热痛，舌红，脉数。病机 热聚膀胱，灼伤血络，气化失司。 治法 凉血止血，利水通淋。,小蓟饮子,主证分析：热结下焦血淋、尿血。热聚膀胱，灼伤血络：尿中带血。气化失司：小便频数，赤涩热痛。舌红、脉数,热结下焦,君 小蓟凉血止血，利水通淋臣 生地凉血止血，养阴清热 藕节、蒲黄凉血止血，活血化瘀佐 滑石、木通、竹叶清热利水通淋 栀子清泄三焦，导热从下而去 当归养血和血，引血归经 与生地配伍：滋养阴血 防诸药寒凉滞血之弊使 甘草缓急止痛，和中调药,血止不留瘀,利水不伤阴,特点 止血之中寓以化瘀，使血止不留瘀；清利之中寓以养阴，使利水而不伤阴。 临床应用 辩证要点：尿中带血，血色鲜红，小便赤涩热痛，舌红，脉数。,临证加减：尿道刺痛者，加琥珀末；血淋、尿血日久气阴两伤者，减木通、滑石，加太子参、黄芪、阿胶。 使用注意：若血淋、尿血属寒证或阴虚火旺、气虚不摄者，不宜使用。孕妇忌用。,黄土汤（金匮要略）,组成 灶心黄土半斤 附子炮 白术 甘草 阿胶 干地黄 黄芩各三两 用法 先煎灶心土，取汁代水再煎余药，阿胶烊服。主治 脾阳不足，脾不统血证。 大便下血（先便后血），或吐血、衄血、妇人崩漏，血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。,黄土汤,主证分析：脾阳不足，脾不统血 部位多见下部 出血特点 血色、质血色黯淡 病程较长 伴见虚寒证四肢不温，面色萎黄， 舌淡苔白，脉沉细无力。,阳虚出血,病机 脾阳不足，脾不统血治法 温阳健脾，养血止血 方解,君 灶心土温暖脾阳，收涩止血臣 附子、白术温阳健脾以复统摄之权佐 阿胶、生地1、滋养阴血