健康评估第一单元

,第一单元收集健康资料的方法,四川护理职业学院 谭翠,教学目标,1、掌握交谈和身体评估的方法和技巧2、掌握各种叩诊音的正常和异常的临床意义；各种异常气味的临床特点3、掌握护理诊断的书写方式4、熟悉交谈及身体评估的注意事项,评估、诊断、计划、实施、评价,课前提问,护理程序的五个步骤？,健康评估的定义？,课前提问, 研究人体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题，或生命过程的反应的基本理论、基本技能和基本方法的一门学科。,一、健康资料的来源和类型,来源,类型,主观资料 （症状）,客观资料 （体征）,目前资料,既往资料,二、收集资料的方法,收集健康资料的方法,交谈身体评估,目的,收集主观资料，为进一步身体评估作准备。,方式,正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。,非正式交谈：和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。,从礼节性的交谈开始注意非语言沟通应用合适的提问方式先从一般性、开放性的问题问起。直接提问时，避免诱问、套问、医学术语4. 多听少问,交谈的注意事项,去的评估者的信任避免使用医学术语避免套问、诱问避免指责性提问多项选择题问，必要时可用闭合性提问及时核实资料,身体评估,定义：运用自已的感官和借助一些简单的评估 工具，了解被评估者的健康状况 方法：视、触、叩、听、嗅,直接观察间接观察,指评估者运用视觉观察被评估者全身或局部状况的评估方法.,胃镜,耳镜,浅部触诊法,深部触诊法,通过手的触觉对病人的某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法。,颈前淋巴结检查,锁骨上淋巴结检查,深 部 触 诊 法,肝触诊示意图,脾脏触诊示意图,是用手指叩击身体表面某部，使之震动产生音响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。,间接叩诊法,直接叩诊法,间接叩诊法,直接叩诊法,正确姿势 错误姿势 间接叩诊法的姿势 正确方向 错误方向,间接叩诊法正误图,叩诊方法,叩诊音,清 音：见于正常人肺部鼓 音：正常人胃泡区，腹部。过清音：见于肺气肿。浊 音：见于正常人心或肝被肺边缘 所覆盖的部分。实 音：见于正常人实质性的心脏或肝脏。,叩诊音：,是以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。,直接听诊法间接听诊法,间接听诊法,是以嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的方法。,将病人的气味扇向自己的鼻孔。,呼吸气味： 酒味酒精中度； 蒜味有机磷中毒； 烂苹果味酮症酸中毒； 氨味尿毒症； 肝腥味肝昏痰液: 恶臭痰支扩、肺脓肿；脓液： 恶臭气性坏疽；呕吐物： 粪臭味幽门梗阻、肠梗阻；,三、健康史的内容,健康史内容,一般资料主诉现病史既往史用药史生长发育史家族史系统回顾,一般资料,包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实际年龄计算。,主诉,概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原 因。,主诉,主诉的描述与记录： 简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状，使用双引号括起若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。 如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。 除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断性用语 如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。 如“尿路感染2天”应记为“尿急、尿频、尿痛2天”。,现病史,概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、诊疗、护理的全过程。内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。,患病时间与起病情况,起病情况包括 发生时间、地点、原因、诱因及发生的缓急。 病因：主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等）。 诱因：主要指与本次发病有关的诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。 即起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。 如：脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病； 肺结核、肿瘤等则起病缓慢。 脑血栓形成多发生于睡眠时； 脑出血则常见于情绪激动时。 患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。,主要症状特点及演变情况,包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。,伴随症状,指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。,诊疗及护理经过,包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。,病后一般情况,患病后的精神状况、自理能力、体重变化、睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。病人生理、心理、社会等各方面影响。,既往史,既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。内容：既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史,用药史,包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。,生长发育史,出生及成长情况 月经史 记录格式：婚姻史 生育史,家族健康史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。,四、护理评估和护理问题,资料分析,资料的评价资料的核实分析判断资料 1）找出异常 2）找出现关系因素和危险因素资料的归类 按马斯洛需要层次归类,护理问题的提出,定义：关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础。,护理问题,分类：现存的：名称、定义、诊断依据、相关因素有危险的：名称、定义、危险因素健康的：名称,护理问题,陈述方式：三部分陈述法：PSE 例：清理呼吸道无效 大量湿鸣音 与肺部感染分泌大量粘液性浓痰有关二部分陈述法：PE （最常用） 例：焦虑 担心疾病愈合有关一部分陈述法: P 例：母乳喂养有效,护理问题,注意事项：名称要规范，使用NANDA认可的155个相关因素的提出要直接，具体，不可将医疗诊断作为相关因素知识缺乏：缺乏对疾病护理方面的只是,合作性护理问题,定义: 需要护士进行监测以及时发现某些疾病过程中的并发症，并运用医嘱和护理措施以减少其发生的可能性。 注：护士能独立处理和预防的并发症，属于护理问题。 例: 潜在并发症：压疮 潜在并发症：急性胃穿孔、肝性脑病,（X）,（V）,护理问题,排序要求: 根据轻、重、缓、急、执行护理措施 按首优、中优、次优按马斯洛需要层次理论患者认为重要的问题可优先解决一般先解决现存问题，然后潜在为题,1对发热病人的询问，正确的是 A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C“您体温上升都在下午吗？” D“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？”2健康史采集错误的是 A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状,测试题,（ B ）,（ E ）,（ B ）,4现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5病史的主体部分是 A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择） A让病人按自己的方式叙述发病经过 B在病人说不清病史的情况下可