健康评估之教学血液检查

临床血液学检查,血液组成,水 9192% 血 浆 （55%） 固体成分（蛋白、无机盐）血液 红细胞 血细胞 白细胞 （45%） 血小板,血细胞生成,血液一般检查,血液细胞分析仪,一、血液分析仪原理：（一）电阻抗法：利用血细胞是不良导体的特点，将血细胞稀释，使其悬浮于电解质中，作WBC和PIT检查时，需溶解RBC。当血细胞通过仪器记数小孔时，引起电阻和电压的变化，形成脉冲信号。 脉冲信号的大小取决于细胞体积的大小，体积越大，脉冲的振幅越高。所以，脉冲大小反映细胞的体积；脉冲的数量反映细胞的数量。 根据细胞体积大小的不同情况，以区分不同类型的细胞，进行细胞的分类计数，通过计算机对数据处理，得出许多相关参数供临床应用。（二）光散射法：应用很少。,二、血液分析仪类型： 依据将WBC分类能力进行分型。（一）二分类型： 将白细胞分为二类，即淋巴细胞和粒细胞（嗜酸、嗜碱及单核细胞归入粒细胞）。（二）三分类型：广泛应用。 将白细胞分为三类，即淋巴细胞、中值（中间型）细胞（包括嗜酸、嗜碱及单核细胞、异型淋巴、原始及幼稚细胞）和粒细胞。WBC分类 淋巴细胞 中值(中间型)细胞 粒细胞 成分 成熟淋巴细胞 嗜酸、嗜碱及单核细胞、 异型淋巴、原始及幼稚细胞 中性粒 大小(fl) 3090 90160 160450 *WBC：分类不精确；嗜酸、单核细胞、异型淋巴比中性粒细胞小； 确诊血液病无意义。（三）五分类型： 将白细胞分类具体（中性、嗜酸、嗜碱、淋巴及单核细胞）。 最新型产品。,三分类型,现在临床较常用的分析仪类型为三分类，常称血图18项 + 血细胞直方图。 检查的正常值常因产品生产厂家不同而有差异，因此，分析检查结果的临床意义时因予以注意。,一、红细胞检查：检查项目 英文缩写 正常值 临床意义红细胞计数 RBC 男45.5 增高：血液浓缩、（1012/L） 女3.55 RBC增多症 血红蛋白定量 HBG 男120160 降低：贫血（g/L ） 女110150 （生理、病理性） 红细胞比(压)迹 HCT 男0.40.5 P172： 女0.370.48 反应全血粘度指标平均红细胞体积 MCV 8292fl 贫血形态学分类：平均红细胞血红蛋白定量 MCH 2731pg 见P173表4-1-2平均红细胞血红蛋白浓度 MCHC 320360% 四类*红细胞体积分布宽度 RDW-CV 11.614.8% 贫血形态学和病因学分类 P174表4-1-3,*贫血：1 主要诊断依据：Hb定量。2 贫血程度判断： 轻(90110)、中(6090)、重(60)、极重(90 32 3236 巨幼贫、 肝脏疾病小细胞性 80 27 3236 慢性感染、 慢性肾病小细胞 80 27 32 缺铁贫、低色素性 珠蛋白生成 障碍性贫血,二、白细胞检查：检查项目 英文缩写 正常值 临床意义白细胞计数 WBC 410109/L 见教材：P173177淋巴细胞百分率 Lymph% 2040% *核象变化：中值(间)细胞百分率 MXD% 212 % *粗糙， 详细分类不如显微镜检查嗜中性粒细胞百分率 NEUT% 5070%淋巴细胞计数 Lymph# 0.84109/L 中值(间)细胞计数 MXD# 1.01.7109/L 嗜中性粒细胞计数 NEUT# 27109/L * 同上：P173177, WBC+DC 正常值 一 WBC：(410)109/L 临床意义二 DC： 增多* 减少 St 15% 1 急性感染：最常见. 1 感染：病毒； 部分细菌（如伤寒、Tb）Sg 5070% 2 严重组织损伤： 2 再障、脾亢、粒细胞减少症、 PNH； 3 急性溶/ 失血： 3 药物： 4 急性中毒： 4 风湿病、过敏： 5 恶性肿瘤(白血病)： 6 生理性： E 0.55% 1 变态反应： 1 伤寒、副伤寒； 2 寄生虫病： 2 柯兴； 3 某些皮肤病： 3 长期使用激素； 4 传染病、肿瘤： 4 恶性血液病： 5 其它：,增多* 减少L 2040% 1 病毒感染： 1 反射病； 2 淋巴白血病； 2 长期用激素； 淋巴瘤。 3 免疫缺陷； 3 排斥反应： 4 抗癌药。M 38% 1 感染； 2 单核细胞性白血病； 3骨髓增生异常综合症。 B 01%,中性粒细胞（N）临床意义, N增多（70或绝对值7109/L）,中性粒细胞临床意义, N减少（绝对值5% 5叶核35%（三）意义：1 严重感染； 1 骨髓造血功能低下。 2 白血病。 2 预后不良。程度：轻(610%) 严重感染； 中(1124%) 严重感染； 重(25%) 白血病。,中性粒细胞核象变化,WBC伴核轻度左移：轻度感染或感染早期WBC增多伴核明显左移：感染加重WBC减少伴核左移：感染极严重,核右移：造血功能减退或造血物质缺乏,常见异常白细胞：1、中性粒细胞毒性变化： 中毒颗粒、空泡变性等。2、Auer小体：3、异型淋巴细胞：,大小不均,中毒颗粒,空泡变性,棒状小体,异形淋巴细胞,型(泡沫型)型(不规则型)型(幼稚型),增多 传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、风疹等,三、血小板检查：检查项目 英文缩写 正常值 临床意义血小板计数 PLT 100300109/L 增多易血栓， 减少致出血平均血小板体积 MPV 6.813.5fl 鉴别血小板减少病因、 骨髓功能恢复指血小板体积分布宽度PDW 14.7517.25% 标、血栓病及 出血程度监护指标大型血小板比率 P-LCR 1030%,血细胞检验直方图： 以坐标图的形式反应每一个血细胞的大小（体积-横坐标）和各种系列细胞的大小细胞出现的相对频率（分布状态-纵坐标）。且可结合其它参数解释检查结果及一些疾病的诊断和疗效观察。 直方图：以横坐标上图形的改变的意义较大。,1、RBC直方图：（1）意义：反应周围血液RBC的大小或相当于RBC大小范围粒子的分布情况（特点）的分布图。（2）图型： 横坐标：表示RBC体积 仪器检测范围25250fl； 纵坐标：表示不同体积(大小)RBC出现的频率。（3）正常特点：单峰。见P179图4-1-4。 呈正态分布，峰值(高峰)与正常人MCV基本一致。（4）临床意义： 对缺铁性贫血的诊断及观察疗效的意义最大。,红细胞直方图,正常红细胞小细胞 大细胞 36 360 fl,2、WBC直方图：（1）图型：见P178图4-1-3。 横坐标：表示体积大小（WBC在某宽度的比率的多少）； 纵坐标：表示不同体积WBC的频率。 （狭 / 宽表示本类细胞的多少）（2）图型特点： 顺次出现三个峰，分别为淋巴、中值(间)、中性细胞。（3）临床意义：淋巴细胞峰面积增大时，有核细胞增多；血液中出现异型淋巴细胞、原始淋巴细胞时，中值(间)细胞峰面积增大；双峰合并，示某一类细胞数量过多或出现原始幼稚细胞 （*注意显微镜检查）。,白细胞直方图,L M N 35 90 160 450 fl,3、PLT直方图：反应血小板体积分布的图形。（1）图型：见P179图4-1-5。 横坐标：表示体积大小（PLT在某宽度的比率的多少， 亦即PLT体积的不均匀性）； 纵坐标 表示不同体积PLT出现的相对频率。（2）图型特点：正常呈偏态分布，峰值范围6.813.5fl。（3）临床意义：峰值宽度向后移位致范围增大，示PLT体积增大；PLT峰呈双峰和峰尾抬高，甚至其峰超过PLT的第一个峰值，示大血小板占优势，不再分度，故不出数据；RBC体积缩小和RBC破坏形成碎片时，影响PLT参数的准确性(应镜检)；有浮动界标的仪器可自动除去小RBC的影响。,血小板直方图platlet histogram,2 20 fl,网织红细胞计数,网织红细胞(Ret)： 介于晚期幼稚红细胞与成熟红细胞之间的过度类型。 用染色细胞核方法在细胞内存在网状的细胞核成分。,正常参考值： （一）%： 成 人 0.5 1.5 % 新生儿 2 6 %（二）绝对值：2448109/L,二、临床意义： 1、直接反应骨髓造血功能；,（1）增高： 造血功能良好 溶血性贫血 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血,（2）减低： 造血功能不良 再生障碍性贫血,临床意义,2、贫血疗效观察的指标：（1）造血原料不足： 经补充后45天开始增高，12周达高峰，以后逐步下降，恢复正常。 RBC、HB2周左右开始增高，48周恢复正常。（2）溶血、大失血： Ret逐步下降，恢复正常。（3）再障：慢。3、反映骨髓增生或重建情况。（1） Ret逐步下降，提示造血功能抑制、重建无效（2） Ret逐步增高，提示造血功能恢复、重建有效,红细胞沉降率(血沉),一、血沉：指红细胞在一定条件下 沉降的速度二、正常值：男015mm/1h， 女020mm/1h。三 临床意义： （一）增高病因： 炎症、风湿、组织坏死、恶性肿瘤、贫血、高血脂、球蛋白增高、白蛋白降低。,（二）临床应用： 1、动态观察病情变化； 2、良、恶性肿瘤鉴别的参考； 3、心绞痛、心肌梗死的鉴别 4、高球蛋白血症诊断和鉴别诊断。（三）临床意义判断： 1 不能明确病因，但显著增高者常提示风湿病、活动性结核病； 2 随访病情，观察疗效（风湿病、结核病）。,溶血性贫血检查,一、溶血性贫血： 指由于某些原因使体内红细胞寿命缩短或破坏增加并超过骨髓代偿能力所引起的一组贫血。二、分类： 红细胞内源性（一）病因 红细胞外源性 血管内（二）溶血发生的部位 血管外,红细胞破坏的过程:,RBC,血管内 溶血,Hb,LDH,游离Hb,骨髓红系代偿增生,Ret ,异形红细胞,2二聚体,Hb尿,与结合珠蛋白（HP）结合,HP,高铁血红素,白蛋白,高铁血红素 白蛋白+,血红素结合蛋白,高铁血红素血结蛋白,血红素结合蛋白,红细胞寿命缩短,胆红素 血红素 Hb 单核-巨噬细胞系统,异常红细胞,珠蛋白,Fe+2,血管外 溶血,Ret,异形红细胞,骨髓红系代偿增生,Hb,血 液总胆红素间接胆红素,肾,肝,粪胆原,尿胆原,血液,三、溶贫临床表现：（一）急性： 1、发热、畏寒，肌肉痛； 2、Hb尿、黄疸； 3、严重者：肾功能衰竭。（二）慢性： 贫血、黄疸、脾肿大 三联征。 免疫指标异常，胆红素代谢异常,四、实验室检查：（一）红细胞寿命缩短的证据：红细胞寿命测定（二）红细胞破坏过多的证据： 1、RBC、Hb 2、血浆游离血红蛋白测定 3、Hb尿 4、胆红素代谢检查：血清胆红素、尿胆原 5、血清结合珠蛋白测定 6、红细胞形态 7、尿含铁血黄素检查,（三）病因学检查：1、遗传性溶血性贫血： 增高：提示红细胞膜异常红细胞脆性试验 正常：提示红细胞酶异常 减低：提示血红蛋白异常 作血红蛋白电泳筛选,（1）红细胞膜缺陷： 外周血涂片观察红细胞形态遗传性球形红细胞增多症： 球形红细胞20% 自身溶血试验（+） 酸化甘油溶解试验缩短（AGLT50）遗传性椭圆形红细胞增多症：椭圆形红细胞 15%遗传性口形红细胞增多症： 口形红细胞10% 自身溶血试验及纠正试验 酸化甘油溶解试验（AGLT50）,（2）红细胞酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症 氰化物-抗坏血酸试验 高铁血红蛋白还原试验 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶荧光斑点试验 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性测定丙酮酸激酶（PK）荧光筛选试验和活性测定 自身溶血试验（+）+ATP纠正 红细胞孵育脆性试验（+） 丙酮酸激酶荧光斑点试验 丙酮酸激酶活性测定,（3）血红蛋白异常（海洋性贫血）：靶形红细胞。-地中海贫血：HbH包涵体检测-地中海贫血：胎儿血红蛋白酸洗脱试验 抗碱血红蛋白测定HBS病：红细胞镰变试验、血红蛋白溶解试验不稳定血红蛋白病：异丙醇试验、热不稳定试验异常血红蛋白分子检测： 异常血红蛋白肽链分析、PCR技术测定血红蛋白异常基因、异常血红蛋白高压电泳指纹图分析及氨基酸排序,（4）免疫性溶血性贫血： 最基本的实验Coombs试验（+）自身免疫性溶血性贫血 温抗体型：IgG1，2，3，IgA，C3b，C4 冷抗体型：冷凝集素综合征冷凝集素试验 阵发性寒冷性血红蛋白尿冷热溶血试验同种免疫性溶血性贫血 血型不合输血血型鉴定 新生儿溶血血型鉴定药物性溶血性贫血 药物史+溶血症状+溶血实验室证据+ Coombs试验（+）,（5）非免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿 筛选实验蔗糖溶血试验sucrose lysis test 确诊实验酸化溶血试验（Ham试验）微血管病性溶血 血涂片：红细胞碎片增多+相应临床症状 如果PNH检查及血片中红细胞碎片阴性，则考虑其他非免疫因素,确定有无溶血性贫血具体诊断步骤为：,病史,贫血、黄疸,Ret计数增加,溶血可能,寻找溶血证据,HP、血清胆红素、尿胆原、尿胆红素、Hb尿、Rous试验、骨髓涂片,确定溶血病因,血管外溶血,血管内溶血,免疫性,非免疫性,遗传性,自身免疫性溶贫新生儿溶血血型不合输血药物免疫性溶血,PNH微血管病性溶血物理、化学、生物脾功能亢进,红细胞膜缺陷红细胞酶缺陷血红蛋白缺陷不稳定血红蛋白病,血型鉴定与交叉配血试验,ABO血型系统分型,血型 红细胞表面的抗原 血清中的抗体 A A 抗B B B 抗A AB AB 无 O 无 抗A、抗B,ABO血型系统联合定型结果,标准血清+RBC 标准RBC+血清 血型 抗A 抗B O 血清 A型RBC B型RBC O型RBCA + - + - + - B - + + + - - AB + + + - - -O - - - + + -,正定型,反定型,交叉配血试验,1、方法： 主试验：受血者血清供血者红细胞悬液 副试验：供血者血清受血者红细胞悬液2、结果判断： 主、副交叉配血试验均无凝集，血型相合，可以输血； 如凝集，血型不合，不能输血。盐水介质凝集试验：无输血史及妊娠史者。间接抗人球蛋白配血试验：有反复输血史及妊娠史者，尤有输血反应、生育新生儿溶血之妇女；多名供血者交叉配血试验：48h内输血5L.,ABO血型系统的临床意义,一、溶血性输血反应 误输ABO血型不合的血 O型血作为“万能血”输入 AB型病人输入非同型血二、新生儿溶血症: 母子血型不符三、ABO血型与器官移植 血型不符易失败 肾46%四、血缘鉴定：,骨 髓 检 查,一、应用范围： 诊断造血系统疾病、某些传染病、骨髓转移癌、某些代谢性疾病、原因不明的发热可协助诊断病因。二、标本采集与送检：（一）标本采集：骨髓穿刺术。（二）标本送检： 骨髓涂片4张 + 血片2张同时送检。,三、临床意义： 正常 常见血液病的骨髓象特点 增生性贫血 再 障* 急性白血病 PIC增生程度 活跃 明显活跃 减低/显著减低 明显/显著活跃 活跃 粒/红比例 24/1 减低/倒置 增大 正常et 增多/正常 减低 减低红细胞系 良好 大致正常/增多 减低 相应系列C增生粒细胞系 良好 大致正常 减低 以原始/早幼为主巨核细胞 易见 大致正常/增多 减低 减低 显著增生*非造血细胞易见。*淋巴细胞增多80%；*巨核细胞以未成熟型（幼稚型 / 颗粒型）为主。,止、凝血障碍检查,出血性疾病,一、定义： 自发性出血 / 轻微损伤后出血不止或出血过多。二、病因：筛选试验。三、分类：筛选试验。,出血性疾病筛选试验,血管异常 血小板异常 凝