全身麻醉和气管插管

2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,1,全身麻醉、气管插管,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,2,汇报提纲,一. 历史沿革与发展规划二. 办学规模三. 师资队伍四. 学科专业设置与特色五. 教学基本建设与教学改革 六. 教学管理规范建设七. 学风八. 教学效果九. 存在的主要问题,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,3,气管内插管术,是临床麻醉气道管理的重要手段是麻醉医师必须熟练掌握的重要技能,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,4,气管内插管的临床应用,临床麻醉呼吸系统疾病的治疗心肺复苏,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,5,第一节 插管前准备及麻醉,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,6,一、术前检查和评估,1、病史：复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,7,3、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎 的活动度是否直接影响头颈前屈后伸， 对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重 叠的操作至关重要。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,8,4、检查甲颏距离：（thyromental distance)，正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,9,5、口齿情况：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下2横指，此即所谓3-3-2法则。6、气道分级(Mallampati气道分级)： 方法：端坐最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,10,级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂级：仅见软腭和悬雍垂级：只能看到软腭级：只能看到硬腭,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,11,7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。 8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,12,二、插管用具及准备,气管插管包（面罩 、气管导管、喉镜片、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等）,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,13,1、面罩 适用于现场急救和短时间人工通气管理。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,14,2、气管导管 是由质地坚韧、无毒性， 对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引 起过敏反应的塑料或橡胶制成的管壁光 滑的导管。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,15,气管导管的型号及选择：成年男性常用ID7.58.5，插入深度23cm成年女性多用ID7.08.0，插入深度21cm鼻腔插管多选用ID7.07.5小儿气管导管选择参考公式ID=岁/4+5 气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,16,小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐年龄 导管内径（mm） 年龄 导管内径（mm） 新生儿 3.0 6岁 5.5 6个月 3.5 8岁 6.0 18个月 4.0 12岁 6.5 3岁 4.5 16岁 7.0 5岁 5.0,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,17,3、麻醉喉镜(laryngscope) 是直接窥喉 时协助气管插管的重要工具，通常由喉 镜柄及不同类型的喉镜片组成。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,18,4、其他辅助插管用具纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope)：气管导管管芯（stylet）插管钳牙垫喷雾器麻醉机和吸引器必须在 备用状态,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,19,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,20,三、插管前麻醉,1、预充氧2、全麻诱导3、局部麻醉,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,21,第二节 气管内插管,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,22,一、气管内插管方法,根据径路可以分为经口(oratracheal intubation) 或鼻腔插管 (nasotracheal intubaition)。按插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,23,二、气管插管适应证,1、保护气道2、防止误吸3、频繁进行气管内 吸引的病人4、实施正压通气,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,24,5、对一些不利于病人生理 的手术体位6、手术部位在头、颈部或 上呼吸道难以保持气道 通畅。7、使用面罩控制呼吸困难 的病人。8、保证影响呼吸道畅疾病。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,25,三、气管插管的禁忌证,1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,26,四、经口明视插管法,1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面 罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,27,2、经口插管的头位 病人平卧，头部置于“以鼻嗅味”的位置（sniffing position)，使口、咽、喉 三轴重叠。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,28,3、喉镜置入 左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉 镜片避开门齿，轻柔从右嘴角进入口。喉镜片在前进过程中逐渐移向左侧， 将舌体挡在其左侧。看到会厌后，将弯喉镜片置入会厌谷， 将喉镜向前上方提起，显露声门。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,29,4、导管插入气管 显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,30,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,31,确认导管进入气管的方法直视下导管进入声门压胸部时，导管口有气流人工通气时，可见双侧胸廓对称起 伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡 呼吸音。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,32,如用透明导管，吸气时管壁清亮， 呼气时可见明显的“白雾”样变化 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可 见呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末分压（ETCO2）则 更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,33,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,34,五、经鼻气管插管法,1、经鼻气管插管准备 对鼻孔及气管施行表 面麻醉，气管导管前 1/3应涂润滑剂。2、经鼻盲探插入导管,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,35,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,36,六、困难气道的识别与处理,1、定义 ASA建议对困难气道做如下定义： 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通 气或气道插管时遇到了困难 面罩通气困难(difficult mask ventilation ,DMV) 喉镜暴露困难 气管插管困难(difficult intubation),2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,37,2、困难气道的原因气道生理解剖变异局部或全身疾患颌面部创伤其他,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,38,3、困难气道处理规则 一般可在病清醒保留自主呼吸的状态 下采用各种插管的技术。 ASA困难气道处理规则(The ASA Difficult Airway Algorithm)是指 导致困难插管的完整的、实用的流 程图。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,39,4、常用困难气道插管气管导管法管芯(stylet)插管探条树胶弹性 探条喉罩的应用纤维光镜引导插管逆行插管,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,40,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,41,第三节 气管内插管并发症,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,42,一、气管插管即时并发症,1、牙齿及口腔软组织损伤2、高血压和心律失常3、颅内压升高4、气管导管误人食管5、误吸,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,43,二、留置气管内导管期间并发症,1、气管导管梗阻2、导管脱出3、导管误入单侧支气管4、呛咳动作5、气道痉挛6、吸痰操作不当,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,44,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,45,三、拔管和拔管后并发症,1、喉痉挛2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞3、拔管后气管萎陷4、咽喉痛5、声带麻痹,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,46,6、杓状软骨脱位7、喉水肿8、上颌窦炎9、肺感染10、其他,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,47,第四节 支气管内插管,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,48,一、支气管内插管意义 双腔气管导管 、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管，能将两肺分隔并能进行单肺通气。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,49,二、适应证及优点 适应证：大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺 大泡等；支气管胸膜瘘、气管食管瘘；拟行肺叶或全肺切除术的病人；,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,50,外伤性支气管断裂及气管或支气管成 形术；食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；胸主动脉瘤切除术等。 优点： 可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,51,三、双腔气管导管种类：Carlens双腔管Robertshaw双腔管。 以Robertshaw双腔管更为常用。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,52,四、双腔导管插管方法双腔导管插入气管内的方法与气管内插管方法完全相同。双腔导管进入气管后，根据需要继续向前推进，直至进入右侧或左侧支气管内。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,53,五、双腔导管定位方法给气管和支气管套囊充气，给予正压通气，如果双腔管的位置正确，则双侧呼吸音正常；夹闭一侧导管后，同侧呼吸音消失，对侧呼吸音正常；胸廓的运动与呼吸音保持一致；通气侧肺的顺应性正常；没有漏气。,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,54,X线定位纤维光导支气管镜定位,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,55,2017年12月,南昌大学医学院麻醉学专业,56,第五节