静脉导管的应用

静脉导管的应用,凉山州第二人民医院血液肿瘤科,）,一、静脉输液工具的进步,20世纪80年代皮下埋藏式导管（PORT）,外周中心静脉导管 （PICC）,中心静脉导管（CVC）,1964年外周静脉留置针（PIV）,1957年头皮针,二、静脉导管的分类,短期导管：头皮针、外周静脉留置针(PIV)、 中心静脉导管(CVC),中期导管：经外周中心静脉导管（PICC）,长期导管：隧道式导管(Tunneled cath)、 输液港(PORT),三、静脉治疗的使用原则,保留外周静脉，仅作为补充等渗液（短期）尽量使用外周静脉留置针（短期）外周静脉补充营养，每天更换部位使用高渗液，早期使用PICC/CVC,头皮针（INS2006）,仅限于短期或单次给药治疗穿刺部位的选择应包括对既往静脉穿刺和相应的静脉损伤的评估选择穿刺部位应常规首选上肢远端部位；再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端下肢静脉不作为成年人选择穿刺血管的常规部位,输注易致渗漏损伤的药物，应选弹性好且较粗的血管，尤其是老年人、糖尿病及动脉硬化病人切勿在同一部位反复穿刺，否则易使血管受损，造成闭塞性静脉炎；如果针眼尚未愈合，药液易从损伤处渗漏,避免在下肢血管进行穿刺，以免引起栓塞 适用于短期静脉输液治疗（小于4小时）只可单次使用若静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、PH低于5或高于9的液体或药物，避免使用头皮钢针，防止发生渗出引起的组织坏疽,头皮针静脉选择,零 容 忍,头皮针常见并发症及其预防与处理,渗出/坏死,症状及体征触痛、肿胀皮肤紧绷、发亮穿刺部位或末梢温度偏低-输注液体低于体温-局部微循环障碍无回血或浅粉色回血穿刺点渗液,药液渗出,药液外渗,渗漏怎样预防渗漏？,三条胶纸固定法 第一条：固定针翼 第二条：固定穿刺点 第三条：固定钢针软管 有研究认为，在3条胶纸上每增加1条胶纸，其输液外渗的危险就增加43.49%,渗出/坏死,处理： 回抽药液(尽量减少在组织内的药液) 停止输液 拔管 冷热湿敷 评估,拔针后避免药液渗漏的方法,平卧：举手曲肘9023min坐位及站立位：上举超过头顶23min按压部位正确：进皮肤点和进血管点不宜马上活动临床头皮针应用过程中渗漏为最常见的并发症，我们应积极预防，发生渗漏后及时有效进行处理！,留置部位 成人 上肢背侧和桡侧，避免在下肢血管和桡静脉腕关节部位儿童 手、足背和头皮血管置管，需注意新生儿因颅骨较软化，不在头皮静脉进行穿刺，避免在固定头部时引起脑出血,外周留置针,外周静脉留置针-适应症,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗留置时间7296小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注 等渗 250450mOsm/L 正常的PH值 7.357.45,留置针型号 能满足治疗需要的最小型号导管，以减小导管对血管内壁的刺激,外周留置针型号,封管的方法,正压封管：将针尖斜面留在肝素帽内，冲管后余0.5ml封管液边推注边拔针封管液种类：生理盐水，用量510ml稀释肝素液（50U/ml），用量23ml稀释方法：2ml/支肝素12500U加入250ml生理盐水； 0.8ml肝素加100ml生理盐水,保留时间,一般7296小时，如血管通路有限，无静脉炎与感染迹象可适当延长留置时间，如疑有污染、出现并发症或中断治疗时应立即拔除（IB）在紧急状态下放置的导管应尽早地更换怀疑污染时应更换导管 更换穿刺点时首选对侧手臂或不同静脉,并发症的预防及处理,1、液体外渗或坏死,2、导管堵塞,3、静脉炎,液体外渗,表现为局部皮肤发白、发凉、皮肤紧绷、水肿（1）选择较粗直、血流丰富、无静脉瓣的血管（2）用无菌透明敷料妥善固定导管（3）嘱患者避免留置针侧肢体过度活动，勿使 肢体受压，必要时科适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧（4）加强对穿刺部位的观察及护理，经常询问患者有无不适主诉（5）采用正确的拔针、按压方法,导管堵塞,表现为输液不滴或滴速过慢，冲管有阻力或无法冲管，不能抽吸回血。（1）注意观察静脉输液滴速，滴速减慢或不滴时应及时查找原因并处理：如通气管反折、针头斜面紧贴血管壁、输液侧肢体受压等（2）静脉输入胃肠外营养液后应彻底冲洗管道，多种药物输注时，两种药物之间一定要用生理盐水充分冲管,（3）采用正压封管的手法，并且夹闭延长管，确保正压效果（4）正确使用封管液的浓度及掌握封管液的维持时间（5）注意输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞穿刺管,静脉炎最常见,内膜导致静脉炎的关键部位内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质的免疫能力内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层产生炎性反应静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性。形成静脉瓣,静脉炎,表现为输液部位发红，伴有或不伴有疼痛，局部肿胀，沿穿刺静脉走向出现红、肿、热、痛、水肿或条索状改变，有明显的束缚感。分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎和血栓性静脉炎,静脉炎分级,静脉炎的级别是判断静脉炎严重程度的有效标准有助于区分、记录、管理、追踪静脉炎和评估质量进步1+疼痛、红或肿2+疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹3+疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹，静脉变硬，有条索感,静脉炎预防及处理,（1）严格执行无菌技术操作，穿刺前严格检查静脉留置针的包装及有效期，如有破损及过期禁用，静脉留置针必须一次性使用（2）合理选择血管，选用粗直、富有弹性的静脉，穿刺时尽可能从血管远端开始，避开关节、静脉瓣等部位。（3）规范输液操作过程，选用精密过滤输液器，以减少微粒污染液体所致的静脉炎,（4）熟练掌握操作技术，提高静脉穿刺成功率，力求一针见血。进针速度与角度要适当，避免损伤静脉内膜（5）穿刺后有效固定导管和输液器，以减少微粒污染液体所致的静脉炎（6）根据药物的性质合理调节输液速度,（7）根据刺激性、高分子液体后，应立即用生理盐水冲管（8）皮肤消毒范围应符合要求，如套管脱出，勿将脱出部分再送入血管内（9）严格控制导管留置时间，成人一般为7296h更换，儿童留置时间可视情况稍长,处理措施：,抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好选择其他一些软膏，如扶他林、喜疗妥使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可 重复可以预防性使用,中心静脉导管（CVC）,根据美国食品药品监督管理局（FDA）1996年的定义-CVC是末端位于上腔或下腔静脉的套管或者导管一般保留24周,适应症,需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物长期静脉营养或抗生素治疗急性透析治疗/血浆置换血液动力学监测外周静脉通路不佳,禁忌症,穿刺部位皮肤破损、感染凝血功能障碍局部解剖结构改变 既往接受放疗 怀疑近端血管损伤,导管的维护,导管功能的评估敷料更换冲管封管,导管功能的评估,局部穿刺点的观察输液速度的观察 每天检查输液重力滴速液体泄漏的观察,经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）,定义：经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，导管尖端定位于上腔静脉的导管。,经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）,导管尖端位置最终应位于上腔静脉中下三分之一处,留置时间,尚未确定留置时间INS推荐为1年美国CDC 2002预计静脉输液会超过7天，PICC是首选的中心静 脉导管，适用于短、中期的治疗美国卫生研究及质量机构（AHRQ）2002相比其他中心静脉导管而言，PICC能明显降低相关并发症,置管禁忌症,患有严重出血性疾病的病人血管顺应性差的病人患者上腔静脉综合症的病人乳癌术后患侧手臂穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史,插管过程-无菌操作,严格遵守洗手和无菌技术是预防导管相关感染的基本原则！,插管过程-选择静脉及穿刺点,首选贵要静脉，次选正中静脉，最后选头静脉 头静脉进入无名静脉时，在关节处角度小，导管易反折，不易送管穿刺点一般在肘窝下两横指,为什么首选贵要静脉？,解剖：沿肱二头肌和旋前肌之间的沟斜向上升，血管直、粗，静脉瓣较少管径：8mm当手臂与躯干垂直，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉,正确的送管,当导管送至锁骨下静脉穿刺出现送管困难时，嘱患者上臂抬高90度，以加大锁骨下静脉与无名静脉角度；嘱患者深吸气配合送管，以加大回心血量 据统计：美国75%的静脉炎的发生与护士穿刺技术有关,插管过程-规范的固定,穿刺成功后，再次消毒穿刺点周围皮肤，待干固定固定要求：使用透明大贴膜、透气、牢固、易于观察,穿管过程-影像学检查,常规X线拍片，确认PICC导管尖端位于上腔静脉,落实PICC维护相关教育,相关教育,每日握拳4次每次35分钟,抬高置管侧肢体,日常生活指导,每日评估,PICC穿刺点（有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结）输液过程 重力滴速上臂周长,PICC维护-敷料,使用无菌纱布或透明半渗透性的聚氨酯敷料（IA）更换敷料时应戴清洁或无菌的手套（IC）应至少每周更换透明敷料一次（）透明敷料潮湿、松脱或污染时应更换（IB）纱布较偏向使用于穿刺部位持续出血、分泌物或盗汗的病人（）,PICC维护-敷料,纱布敷料妨碍对穿刺点的观察，常规应每48小时更换一次（INS）如将纱布敷料与透明敷料一起使用，则应视同纱布敷料，每48小时更换一次（INS）敷料上的标记需注明的内容包括：导管的种类、规格、长度，日期和时间，更换敷料的护士签名（INS）不要在置管部位局部使用抗生素软膏（除了透析管以外) （IA）,PICC维护-肝素帽,至少每7天更换一次（INS）只要肝素帽从导管上取下，就应丢弃并更换新的（INS）肝素帽出现损坏或帽内有血液残留应立即更换（INS）,PICC维护-封管,封管液浓度（可根据医院的条例有所不同）10u/ml稀释肝素液（12500u肝素加入1250ml生理盐水中）（多用于小儿）100u/ml稀释肝素液（ 12500u肝素加入125ml生理盐水中）（多用于成人）一般50u/ml稀释肝素液（ 12500u肝素加入250ml生理盐水中）,肝素帽管理,消毒：强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除,肝素帽更换频率与静脉留置导管同步，否则每7天更换1次,肝素帽管理,如果输液接头内有血液残留、完整性改变受损或取下输液接头后，均应更换新的输液接头,当使用无针连接装置时，必须与导管或输液管路一同更换，其中任何一部份的完整性有损坏，应及时更换,植入式输液港,植入式输液港,导管维护,输液前或中有推荐使用无缝线固定的导管以降低导管穿刺相关的感染风险,输血前或中有抽血、输血或其它粘滞性药物，应用20mlNS，使用脉冲式冲管后现给药,并发症及其预防与处理（CVC,PICC),1.CRI,不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机理、诊断和治疗等方面提示 CRI 的临床表现发热寒战/发抖, 血压过低, 休克换气过度 / 呼吸衰竭腹部疼痛、恶心、呕吐突发性意识不清,提示导管相关性感染的症状特点,没有其它明确的局部感染正在使用血管内留置器材穿刺点局部炎性表现甚至化脓细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌,、肠球菌、假丝酵母等冲洗导管后立即发生发热或寒战常规抗菌素较难控制感染一旦拔除导管，症状显著改善,预防 CRBSI 的核心操作规范（美国CDC2002 ）,手卫生 尽可能多地保护操作区域 洗必泰消毒局部皮肤 锁骨下静脉作为置管常用部位，特别是无隧道者 每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者,降低细菌沿导管生长的几率非常重要最大限度的做好无菌防护妥善选择穿刺点 肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗含预防感染设计或抗菌物质的导管,2.静脉炎机械性静脉炎-（1),原因：物理刺激所致相关因素：导管留置状态导管与穿刺点反复移动导管在关节部位过度或不适宜的活动固定不良：在更换敷料或延长管时引起导管移动过大的导管型号，细小静脉送管是绷皮技术不好，送导管速度过快微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒、物质。,机械性静脉炎-（2）,预防：选择柔软材料的留置导管避开关节部位穿刺稳定固定导管和输液管，减少移动必要时可使用手臂固定托或其它辅助固定工具。,细菌性静脉炎（1）,最少出现的静脉炎（2%）原因：感染所致相关因素：操作者洗手不彻底无菌观念不强（皮肤消毒、连接口消毒）皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装破损、效期）非密闭式固定，敷料污染潮湿剃毛穿刺技术不当，导管接触皮肤，多次穿刺,细菌性静脉炎（2),预防及处理：操作前充分洗手穿刺部位消毒彻底严格无菌技术操作穿刺点使用无菌敷料保持敷料清洁干燥,拔针后静脉炎,原因：感染所致相关因素：老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合拔针后伤口没有及时处理造成感染预防及处理：选择导管柔软的套管产品避免在关节部位穿刺拔针后及时进行消毒，覆盖无菌敷料，提醒病人要防水老年人要特别注意伤口防护,3.渗出/坏死,相关因素：钢质穿刺针/导管材料过硬穿透血管后壁固定不良，导管滑出血管致皮下关节部位穿刺过度活动穿刺技术直刺静脉，缓慢进针药物刺激性,渗出/坏死,相关因素（续）栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出老龄患者皮肤失去弹性，皮下组织松弛，致使固定不良，导管反复移动，穿刺点变大。静脉失去弹性，不能使穿刺点处于密闭状穿刺点上段原有穿刺点穿刺静脉在深层并且皮肤、皮下脂肪松弛无法及早判断渗出的出现病人无法交流经常观察与评估输液泵的应用,渗出/坏死,预防及处理： 选用柔软材料的留置导管； 稳定固定，对老年患者加强固定； 正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺； 正确的穿刺技术； 严密观察，及早判断。 回抽药液，冷热湿敷,4、导管堵塞,定义：药液不能通过，滴注或推注进入静脉相关因素： 封管技术 回血 药物并发症导致的结果 ： 导管尖端纤维蛋白形成 静脉内形成血栓 导管打折,导管堵塞,症状及特征： 无法冲管 有阻力 滴注困难 滴注减慢 滴注停止 不能抽回血,ACL冲管三部曲,预防及处理： 严格遵守冲封管原则（ACL） 输液泵应用（报警装置） 掌握药物配伍禁忌：PH值的不同是导致配伍微 粒产生的主要原因 多种药物输注/推注SASASH s生理盐水 药物 生理盐水 药物 生理盐水肝素,导管堵塞,预防导管打折正确的穿刺点的选择及固定护理是基本要素避免关节活动部位正确固定避免导管移动或滑动保持干燥密闭的固定方法直刺血管，减少在皮下移动的距离,5、导管断裂（Catheter Fracture）,Signs & Symptoms症状及体征Visible shearing显著导管分离、漏液,导管断裂（Catheter Fracture）,原因：不正确的导管修复用力冲管不正确导管固定法导管损伤高压注射,导管断裂（Catheter Fractur