泌尿系统结石

尿 石 症 中信中心医院泌尿外科 杨晓亮,第一节 概 述尿路结石(urolithiasis) l常见的泌尿外科疾病，是历史古老的疾病又是现代医学的重要课题l男性多于女性，约3:1l形成机制未完全阐明，有多种学说l复发率高l在我国多见于长江南，北方相对少见l上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结石日趋少见,尿路结石的形成机制 l上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分和流行病学有显著差异l上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见l部分肾结石有明确的原因，如甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、海棉肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等l大多数含钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的基本学说,影响尿路结石形成的因素 尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素,尿路结石及其性质 l草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色l磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色，黄色或棕色l尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示,病理生理 病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关 尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变,结石进入输尿管时，常停留或嵌顿于生理狭窄处：肾盂输尿管连接处输尿管跨越骼血管处输尿管膀胱连接处,第二节 上尿路结石临床表现 肾和输尿管结石(renal & ureteral calculi) 主要表现：与活动有关的血尿和疼痛。 其程度与结石部位、大小、活动与否及有无并发症及梗阻程度等因素有关。结石越小症状越明显。肾盂内大结石及 肾盏结石可无明显临床症状，仅表现为活动后镜下血尿。 结石梗阻刺激导致输尿管痉挛时，出现肾绞痛，并沿输尿管行径放射,并可伴恶心呕吐。 也可有肉眼或镜下血尿、膀胱刺激征、无尿等症状及发热、畏寒、寒颤等全身症状。,上尿路结石的主要症状,1. 疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛 。,2.血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关 。3.脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。4.其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等 。,诊断与鉴别诊断 1、病史 与活动有关的血尿和疼痛 典型肾绞痛 2、实验室检查 尿常规检查 可有镜下血尿。伴感染时有脓尿。运动后尿中红细菌多于运动前，有诊断意义 尿细菌培养 酌情测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酸等 肾功能测定,3. 影像学诊断 、泌尿系平片 95%以上结石能在平片中发现，必要时侧位摄片。 、排泄性尿路造影 可显示结石所致之肾结构和功能改变，透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损 、B型超声检查 结石表现为特殊声影，能发现平片不能显示的小结石和透X线结石, 、平扫CT 能发现平片、排泄性尿路造影和超声检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石、 逆行肾盂造影 仅适用于其他方法不能确定时、 疑有甲状旁腺功能亢进时，应作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头摄片 。,泌尿系侧位平片鉴别诊断 主要与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等鉴别4、输尿管肾镜检查 明确诊断并行治疗,l根据临床表现及上述检查，能确定结石部位、大小、数目、形态，结石对肾的影响及可能原因l上尿路结石有时需与胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎及卵巢囊肿扭转等鉴别,尿路结石的并发症,1、局部损伤2、尿路梗阻 3、尿路感染,1、局部损伤,体积小的结石，可以在尿路内自由活动，容易磨伤尿路粘膜引起出血、肾绞痛，但是这种局部损伤还是比较轻的。体积大的比较固定的或鹿角形的泌尿系结石，虽然疼痛感并不严重，但可长期压迫尿路粘膜，使上皮脱落、组织溃疡，以至于结石与输尿管管壁形成粘连，严重的还可能引起癌变 。,2、尿路梗阻,肾、输尿管结石最容易在肾盂输尿管连接处(第一狭窄处)，输尿管跨过髂血管处(第二狭窄处)和输尿管膀胱入口处(第三狭窄处)停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的输尿管和肾盂就会扩张、积水，肾脏积水可分为轻度、中度和重度肾积水。肾积水时，肾脏实质受到挤压，影响肾功能。如果肾积水长期得不到解除，严重者可造成整个肾脏功能丧失功能。如果是双侧尿路都严重梗阻的还有可能导致尿毒症 。,3、尿路感染,尿路梗阻并发细菌感染，肾积水继发感染后可形成肾积脓，严重的尿路感染还可能造成败血病，威胁人的生命。另外，尿路感染又促进结石的形成，使原有的结石体积迅速增加 。,治 疗 根据结石大小、数目、部位、有无并发症、梗阻程度等及全身因素决定去除病因、保守及手术治疗(一)保守疗法 ： 结石小于0.6-0.8cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法 1、大量饮水 以增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，是预防结石形成和长大最有效的方法，亦有利于结石排出。每天保持尿量在2000ml以上。,2 、控制感染 选择敏感抗生素 3、肾绞痛的治疗l 输液：有利炎性物质排除l解痉止痛：注射阿托品、哌替啶、黄体酮l中医：针灸、耳针l其他：钙通道阻滞剂，消炎痛等，均能缓解肾绞痛4、中西医结合疗法 对结石排出有促进作用 包括中、西药：解痉，利尿，针刺等5、不同成份结石的特殊疗法 l口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长l胱氨酸结石的治疗 卡托普利有预防作用， 碱化尿液使 pH7.8,(二)体外冲击波碎石(ESWL) l通过X线、B型超声对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石，大多数上尿路结石均适用此法l结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜采用l最适宜使用 1.5cm的大结石;6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击波碎石无效或输尿管镜手术失败结石;7、小儿及肥胖患者的肾结石;肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄;孤立肾合并结石梗阻等,输尿管镜碎石术（URL),输尿管镜是一种由导光纤维及工作通道组成的纤细内窥镜，直径只有23.5mm，可直视下碎石和取石。一般情况下给输尿管结石病人麻醉，病人无痛觉后，医生将输尿管镜从尿道插入膀胱，后进入输尿管腔内，直视下到达结石部位，用气压弹道碎石器或钬激光把结石击碎、取出，整个过程大概只需3050分钟。对于输尿管狭窄或是输尿管息肉者，可同时予以治疗，一次性完成去除结石和扩张输尿管通道的目的。,适应症,1、中下段输尿管结石;2、泌尿系平片不显影结石;3、上段输尿管结石;ESWL无效者;4、ESWL治疗所致“石街”临床上输尿管镜应用最广泛的是诊断和治疗输尿管结石，尤其适用于保守治疗失败、体外冲击波碎石定位困难或治疗失败、肾结石碎石后输尿管“石街”形成排出困难者。,右输尿管上段结石手术前后,左肾结石手术前后,URL手术病例,3双侧上尿路 结石的手术治疗原则(1)双侧输尿管结石 先处理梗阻严重或新近梗阻的一侧；或双侧同时处理。(2)一侧输尿管结石，一侧肾结石：先处理输尿管结石。(3)双侧肾结石 一般先处理易于取出和安全的一侧。(4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性梗阻无尿时，应及时施行手术。(5)若病情严重不能耐受手术，宜留置导管引流或行经皮肾造瘘 。,上尿路结石的预防 尿路结石复发率高，预防或延迟结石复发十分重要。但目前尚无十分有效的预防方法。治疗后应定期行X线或B型超声检查，观察有无复发，解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素1、 一般性预防方法 大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法2、特殊性预防方法 (1)草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁；(2)感染结石应取出结石，控制感染等；(3)别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用；(4)伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织,第二节 膀胱结石 (vesicle calculi) 原发性膀胱结石的发生率在我国已明显下降。多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关 继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者 肾结石排至膀胱为常见之原因临床表现 典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状 。,诊 断根据典型症状常可初步判断1X线检查 能显示绝大多数结石2B型超声波检查3膀胱镜检查4直肠指诊,治 疗1 病因治疗2 ESWL或经膀胱镜机械、液电效应、超声、弹道气压碎石。3 耻骨上膀胱切开取石术 为结石过大、过硬或有膀胱憩室等时常采用的手术方法。小儿患者及膀胱感染严重者，应作耻骨上膀胱造瘘 。,膀胱结石经尿道碎石,第四节 尿道结石 尿道结石(urethral calculi)绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在