糖尿病最新版第版

糖 尿 病 diabetes mellitus,定义,糖尿病是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。 长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。,目前，由于人民生活水平的提高以及生活方式的改变，糖尿病患病率、发病率、患病人数急剧上升。 糖尿病 糖尿病前期 2013年 11.6% 50.1% 2010年 9.7% 15.5%,一半：糖尿病后备军,糖尿病病因学分类,1型糖尿病 免疫介导性 (1A) 急进型-经典TIDM 缓发型-LADA（成人隐匿性自身免疫糖尿病） 特发性 (1B)2型糖尿病 90-95%其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病 (GDM),病因,遗传因素环境因素,胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,未完全阐明,自然病程,病因,正常糖耐量,IGRIFGIGT,糖尿病,致残死亡,血 管 损 害,IGR：糖调节受损IFG：空腹血糖调节受损IGT：糖耐量减低,T1DM自然史,6个阶段1期遗传易感性2期病毒感染等 启动自身免疫反应 少量细胞破坏3期免疫学异常 可检测出抗体4期细胞数目开始减少 NGT5期细胞持续损伤，INS不足，临床糖尿病， 外源性INS治疗6期细胞几乎完全消失， 依赖外源性INS维持生命,胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。,T2DM自然史,糖脂毒性-在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能，分别称为葡萄糖毒性和脂毒性。,4个阶段遗传易感性及环境因素胰岛素抵抗和细胞的功能缺陷糖耐量减低（IGT）和 空腹血糖调节受损（IFG）临床糖尿病,T2DM自然史,临床表现,代谢紊乱症候群围手术期或健康体检时发现高血糖常见类型糖尿病反应性低血糖并发症和（或）伴发症,不易发生,胰岛素,时间,血糖,1小时,3,2,2小时,3小时,NGT,T2DM,T1DM,临床表现,代谢紊乱症候群围手术期或健康体检时发现高血糖常见类型糖尿病反应性低血糖并发症和（或）伴发症,反应性低血糖,胰岛素,时间,血糖,1小时,3,2,2小时,3小时,Glu,INS,其他特殊类型的糖尿病,按病因和发病机制分为8种亚型 相对明确MODY单基因遗传病 特点：有3代或以上家族发病史，常显 发病年龄25Y 无酮症倾向、 至少5年内不需胰岛素,其他特殊类型的糖尿病,线粒体基因突变糖尿病 特征：母系遗传 发病早，细胞功能逐渐减退，Ab（-） 身材多消瘦 常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现,其他特殊类型的糖尿病,糖皮质激素所致糖尿病 诱发或加重 剂量、时间相关 多数：停用后 NGT 监测 调整方案,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。在确定妊娠后，发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。产后6-12周筛查 长期随访预后：多数NGT,临床表现,代谢紊乱症候群围手术期或健康体检时发现高血糖常见类型糖尿病反应性低血糖并发症和（或）伴发症,并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 DKA 高渗高血糖综合征 HHS （高渗性非酮症糖尿病昏迷） 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒感染性疾病慢性并发症,并发症,急性并发症感染性疾病 泌尿系统 肾盂肾炎 膀胱炎 呼吸系统 肺炎 肺结核 皮肤 真菌 疖 痈 妇科 慢性并发症,并发症,慢性并发症 微血管病变 大血管病变 神经病变 糖尿病足 其他病变,尿毒症,失明,下肢血管病变,心脑血管病变,17倍,25倍,5-10倍,3倍,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100um以下的毛细血管及微血管网特异性并发症典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100um以下的毛细血管及微血管网特异性并发症典型改变：微循环障碍、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成。易患因素：病程、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、IR,终末期肾衰的常见原因TIDM的主要死因病史10年病理类型：结节性 特异性 弥漫性 最常见 渗出性,微血管病变 糖尿病肾病,I期： 肾小球高滤过期II期： 间歇性微量白蛋白III期：早期糖尿病肾病期（持续性微量白蛋白尿 ）尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/minIV期：临床糖尿病肾病期UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可伴有水肿 高血压 肾功能减退V期：尿毒症期,糖尿病肾病（DN）,DM+蛋白尿=DN？,糖尿病性视网膜病变,非增殖期视网膜病变I期： 微血管瘤 小出血点II期： 硬性渗出 出血斑III期：软性渗出 出血斑增殖期视网膜病变IV期：新生血管形成 玻璃体积血V期： 纤维血管增殖 玻璃体机化VI期：牵拉性视网膜脱离、失明, 出现微血管瘤和小出血点,出现黄白色硬性渗出及出血斑, 出现软性渗出和出血斑, 出现新生血管或玻璃体积血, 出现新生血管和纤维增殖, 出现新生血管和纤维增殖并发视网膜脱离,视网膜剥离,其他微血管病变,心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，称为糖尿病性心肌病。 可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死 糖尿病性心脏病： 冠心病 糖尿病性心肌病 心脏自主神经病变 高血压,大血管病变 -动脉粥样硬化,主动脉冠状动脉脑动脉肾动脉肢体动脉,冠心病脑血管病肾动脉硬化肢体动脉硬化,周围血管,神经病变,机制病变部位：中枢神经系统各个部分中枢神经： 急性并发症 缺血性脑卒中 老年性痴呆 周围神经病变（DPN） 感觉神经 运动神经自主神经病变（DAN） 胃肠道 心血管 泌尿生殖,42,糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy,远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变 (或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状,神经病变,机制病变部位：中枢神经系统各个部分中枢神经： 急性并发症 缺血性脑卒中 老年性痴呆 周围神经病变（DPN） 感觉神经 运动神经自主神经病变（DAN） 胃肠道 心血管 泌尿生殖,糖尿病足,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）溃疡、感染和（或）深层组织破坏。,溃疡和感染,坏死和截肢,眼的其他病变,黄斑病白内障青光眼屈光改变,糖尿病与牙齿病变,糖尿病与痈,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性低血压,糖尿病肾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,实验室检查糖代谢异常、控制程度,尿糖测定 重要线索 肾糖阈血糖测定 瞬间值 诊断DM主要依据 静脉血浆血糖 便携式血糖仪,葡萄糖耐量试验OGTTIVGTT糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白 HbA1C 反映近812周平均血糖水平 正常值36%FA-果糖胺 反映近23周平均血糖水平 正常值1.72.8mmol/L，,实验室检查,血浆胰岛素、C-肽测定 胰岛素 正常空腹 520mU/L C肽 正常为 400pmol/L胰岛素释放试验 30-60分钟高峰 峰值/基础值：5-10倍 3-4小时恢复 C肽释放试验 峰值/基础值：5-6倍,实验室检查胰岛细胞功能,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,NGT,T2DM,TIDM,实验室检查,酮体电解质酸碱平衡心、肝、肾血脂、脑、眼科、神经系统血压相关抗体,糖尿病的诊断标准（WHO1999）,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT 2hPG水平11.1mmol/L注：需再测一次予以证实，诊断才能成立,6.1,7.0,7.8,11.1,FPG,2HPG,DM,正常,IFG,IGT,IFG：空腹血糖调节受损 IGT：糖耐量减低IGR：糖调节受损,2003年国际糖尿病专家委员会,5.6,7.0,7.8,11.1,空腹,OGTT 2小时,鉴别诊断,药物对糖耐量的影响 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林继发性糖尿病 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等,治 疗,治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代 谢紊乱，消除糖尿病症状，预防或延缓并发症。原 则： 早期、长期 积极、理想 综合治疗 全面达标 治疗措施个体化,五驾马车,鉴别诊断,其他原因所致的尿糖阳性,医学营养,糖尿病教育,糖尿病教育,认识糖尿病是终生性疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗学会自我血糖监测学会胰岛素注射方法,医学营养治疗 原则：控制总热量，合理均衡，理想体重,第一步 计算总热量计算理想体重 理想体重（kg）=身高（cm）105计算每日所需总热量 总热量（kcal）=理想体重每公斤体重所需热量 休息状态2530 kcal 轻体力劳动 3035kcal 中度体力劳动 3540kcal 重体力劳动者40kcal以上,第二步：营养素分配,每日所需的各营养要素的比例,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,第三步：合理食谱 热量分配-三餐 1/5，2/5，2/5 或1/3，1/3，1/3第四步：随访调整,运动治疗,目的 减轻体重 增加INS敏感性制定运动计划、循序渐进、长期坚持年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件注意安全不宜运动,控制血糖,病情监测,血糖监测 血糖仪：空腹 餐后 糖化血红蛋白 持续血糖监测CVD危险因素并发症 血脂 心 肾 眼底 神经 糖尿病足,药物治疗,口服药物注射药物,药物治疗,口服药物 磺酰脲类 格列奈类（苯甲酸衍生物）,胰岛素促泌剂,药物治疗,口服药物 磺酰脲类 格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮（TZD） -葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）注射药物,胰岛素促泌剂,药物治疗,口服药物 磺酰脲类 格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮（TZD） -葡萄糖苷酶抑制剂 二肽基肽酶-IV抑制剂注射药物 胰岛素及其类似物 胰高血糖素样肽-1类似物（GLP-1受体激动剂）,胰岛素促泌剂,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺酰脲类格列奈类刺激胰岛素分泌,-糖苷酶抑制剂延迟碳水化合物的分解吸收,双胍抑制糖异生及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性,口服药物 磺脲类,作用机制适应症新诊断、非肥胖的T2DM 用饮食、运动治疗 血糖控制不理想与其他口服药、INS联合应用禁忌症不良反应,药 名 mg/片 作用时间(h) 肾排率 低血糖 作用特点格列本脲 2.5 1624 50 作用强 价格便宜格列吡嗪 5 812 89 作用较强 快速短效格列齐特 40 80 30 1020 80 作用时间较长格列喹酮 30 8 5 作用平和 肾病可用格列美脲 1 2 24 60 作用最强 血糖依赖,磺脲类药物的种类,药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2那格列奈 唐力 60mg、120mg米格列奈,口服药物-格列奈类,口服药物双胍类,机制抑制HGO，改善外周组织对INS的敏感性增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用改善血脂谱，增加纤溶系统活性，降低血小板凝集 延缓或改善血管并发症适应症T2DM 一线用药-单用、联用T1DM 联用胰岛素,口服药物 双胍类,禁忌症 肾功能不全、肝功能不全、缺氧、高热、慢性胃肠病、 慢性营养不良 T1DM不宜单用 T2DM合并急性代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、手术、 孕妇、哺乳 药物过敏或有严重不良反应者 酗酒者不良反应 消化道反应 乳酸性酸中毒,口服药物噻唑烷二酮,适应症：单独或联用治疗T2DM，尤其肥胖、 胰岛素抵抗明显者 禁忌证： T1DM 孕妇、哺乳、儿童 心衰II级以上 活动性肝病或转氨酶2.5倍以上 严重骨质疏松 骨折 不良反应： 体重增加 水肿 心衰 骨折,口服药物-葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：以碳水化合物为主要食物，或空腹正常而 餐后明显升高者禁忌证：肝、肾功能不全 胃肠功能紊乱 孕妇、哺乳、儿童不良反应：胃肠道反应 单用不引起低血糖注意事项服用方法低血糖,口服降糖药应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用同类口服降糖药不宜合用任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用严格掌握适应症和禁忌症,胰岛素治疗,胰岛素治疗,适应症制剂类型和作用时间使用原则和方法胰岛素的抗药性和 不良反应,1型糖尿病各种严重的急、慢性并发症手术、妊娠和分娩新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦患者新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在病程中无明显诱因出现体重显著下降者T2DM 细胞功能明显减退者某些特殊类型糖尿病,胰岛素治疗适应症,胰岛素种类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰岛素 胰岛素类似物,胰岛素的分类,人胰岛素 胰岛素类似物短效 速效 中效 长效 长效 预混 预混,胰岛素的分类,短效 中效 预混,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,90,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,91,速效,短效,中效,胰岛素使用原则,基础-综合治疗 模拟生理 小剂量开始，逐渐调整,胰岛素使用方法,预混胰岛素：LADA早期 蜜月期 强化胰岛素治疗: 多次皮下注射胰岛素 持续皮下注射胰岛素（CSII） 不宜：幼儿 老年 严重并发症,T1DM,胰岛素使用方法,预混胰岛素：LADA早期 蜜月期 强化胰岛素治疗: 多次皮下注射胰岛素 持续皮下注射胰岛素（CSII） 初始剂量 0.5-1.0 U/(Kgd) 基础胰岛素 40-50% 餐前胰岛素 50-60%,T1DM,？,胰岛素的分类（按作用时间）,短效 中效 预混,胰岛素强化治疗 多次皮下注射胰岛素 早 中 晚 睡前 R R R N / 长效R + N / 长效 R R N / 长效,持续皮下胰岛素输注,胰岛素的分类（按作用时间）,短效 中效 预混,空腹血糖高的原因,夜间胰岛素作用不足黎明现象 Somogyi现象,胰岛素使用方法,基础胰岛素：每日1次 预混胰岛素：每日1-2次 胰岛素替代治疗: 预混胰岛素/类似物 每日2次 基础+餐时 预混类似物 每日3次 持续皮下注射胰岛素（CSII）,T2DM,胰岛素治疗,空腹血糖高的原因夜间胰岛素作用不足黎明现象 Somogyi现象,空腹血糖高的原因,夜间胰岛素作用不足黎明现象 Somogyi现象,胰岛素的抗药性和不良反应,在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在 时，每日胰岛素需要量超过100或200U， 称为胰岛素抗药性不良反应：低血糖反应 水肿 视力模糊 过敏反应 脂肪营养不良,注射部位的脂肪营养不良,GLP-1 相关药物的两种治疗机制,Drucker. Expert Opin Invest Drugs 2003;12:87100; Ahrn. Curr Diab Rep 2003;3:36572,GLP-1释放,食物摄入,活性的GLP-1(7-36),DPP-4抑制剂,DPP-4,GLP-1受体激动剂,无活性的GLP-1 (9-36),T2DM高血糖的管理策略和治疗流程,其他治疗,手术治疗胰腺移植 胰岛细胞移植糖尿病合并妊娠治疗,糖尿病合并妊娠治疗,饮食药物监测 目标血糖分娩新生儿低血糖的预防及处理GDM产后筛查,糖尿病酮症酸中毒,酮症酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷,诱因,1型糖尿病有自发DKA倾向2型糖尿病多有诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量各种应激（重大疾病、创伤、手术、妊娠和分娩等）酗酒、药物,病理生理,酸中毒乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮严重失水电解质平衡紊乱携带氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障