肛肠手术麻醉

围术期麻醉安全与风险管理在肛肠手术中的应用,Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of TCM Universty,徐金奎,,Company Logo,人最重要 人的健康最重要 为人类健康服务的医务人员最重要 胡锦涛主席和温家宝总理 春节期间慰问医务人员的讲话,,Company Logo,宗旨 以病人为中心 病人无过错 以提高医疗服务质量为主题 探索 医疗风险与医疗安全防范机制 目的 排解百姓看病难、看病贵困扰 创建 三和谐 和谐医患关系 和谐医院 和谐社会,,Company Logo,现代医院管理理念转变过程 “以医疗为中心”“以病人为中心”“以顾客为中心”,,Company Logo,影响医患关系的相关问题,“病人医疗安全”是二十一世纪全球医界的关注焦点！,,Company Logo,美国 专项医疗事故研究 流行病学 / 医疗诉讼 51所医院，3万多份病例结 果 出院患者数的 3.7 发生了不同程度的医疗事故 由医疗提供者的过失引起的医疗事故占事故总数 27.6 相当于住院病人总数的 1 % 医疗事故 81 发生在院内，手术室发生 41 病房发生 26.5 全部医疗事故 与手术有关的就占 48 与手术无关 19.4 （药物治疗）,,Company Logo,历史上麻醉医生对医学的贡献,美国国家医生节（1993），纪念第一位施行乙醚麻醉的医师Long，1842 年3月30日，麻醉的发明，对促进人类的健康发展、人类文明社会的进步所具有的划时代的意义。被列为2000年人类重大发明的前十位镇痛 科学战胜了疼痛 。美国著名的故事：“我打这一针是免费的”。麻醉医生薪水是美国医疗行业的第一（平均工资）曾引发热烈辩论 .安全为全人类每个人出生时的生理状态制定评分标准的人美国一位麻醉科女医师Apgar医生，对人类社会文明发展做出杰出贡献。这个意义就在于，有了Apgar评分后，围产期的医护标准相应提高，新生儿出生质量不断提高，使得人类整体素质不断提高。这是多么伟大和意义深远的贡献啊？!文明选择死亡方式注射死刑、安乐死麻醉学科是推动人类文明社会进步的一个最重要的学科；是保证人民生命安全和健康的最重要的学科；是为每个人“迎来送往”的最重要的学科。是和每个人的生命息息相关的学科。,,Company Logo,基本医疗中麻醉科的任务,卫生部 1989年12号文件中明确规定，麻醉科是二级学科、一级临床科室，业务范畴包括：,镇痛安全,,Company Logo,现代医学发展对麻醉学科的要求,经济条件改善就医观念改变 对医疗服务要求提高,医疗环境改善医疗条件改善服务理念转变,新药物、新设备应用医疗技术水平提高学科业务范畴拓展,,Company Logo,现代医学发展对麻醉学科的要求,,Company Logo,麻醉学的发展趋势,镇痛,安全,舒适,,Company Logo,建设无痛医院的必要性 疼痛与恐惧伴随诊疗全过程,人,健康?,医生,检查化验,医院,就诊,治疗,内科 外科 其它科室 （针灸、理疗等）,手术,打针吃药,,Company Logo,对疾病疼痛的感受和认识,生理痛苦心理恐惧,关注疾病忽视痛苦,关注病人疼痛和恐惧希望为病人解除痛苦，有时心有余力不足,,Company Logo,主要原因 对药物知识掌握不全面 对患者情况掌握不全 操作标准化核对不全医疗系统缺陷是造成医疗失误的重要原因 在美国，医院预防医疗事故差错最成功的是麻醉科经过10年的努力，麻醉意外等引起的死亡数 1/10000 1/200000,,Company Logo,国内抽样调查统计 ( 100大型医院 )1991年 医患纠纷 232 件 提起诉讼 10 件 占纠纷总数的 4 %1998年 医患纠纷 1400 件 诉诸法律 588 件 占纠纷总数的 42 %,,Company Logo, 据相关统计，发生医疗纠纷的原因中，医患双方对于 病情的判断及愈合认知的差异几乎占了一半以上 主要原因 沟通态度和技巧 措词用语不谨慎 言语表达不恰当 解释病情不详细 近 8 的医疗纠纷是由言语不当引起的 全国所医院问卷调查表明， 由于医务人员态度不好引发纠纷的占 ,,Company Logo,,Company Logo,患 方缺乏医学知识对院规制度不理解病人及家属不良动机对医学的期望过高,医 方医疗事故引起的纠纷医疗差错引起的纠纷服务态度引起的纠纷不良行为引起的纠纷,医疗纠纷的原因,,Company Logo,医疗纠纷的防范, 加强职业道德教育，增强服务意识 ，注重医疗质量，提高医务人员的整体素质 认真执行各级各类人员岗位责任制，严格遵守操作规程 重视对医务人员的法制教育，增强自我保护意识 加强医患沟通，优化医患关系 医务人员一定要认真 加强医务人员之间的互相协作和督促 抓好病历书写，及时准确地书写病历、记载病程记录 健全法律认可的诊治规范,“习惯成自然”,,Company Logo,风险意识与医疗安全,,Company Logo,医疗风险处理策略,提高对医疗风 险的认知水平增强责任感和 防范识用已发生风险 事件作为教材 更是常用手段,相应措施预防风险事件发生：健全管理制度提高诊疗水 平、风险意识加强设备维护,减少甚至停止 开展具有极高 风险的医疗服 务项目不开展不具备 诊疗条件的项 目。,改变不同主体对 风险的分担状况执行外院专家或 上级医疗机构专 家组会诊转诊到外院,风险教育,风险预防,风险回避,风险转移,,Company Logo,人都有可能犯错,,Company Logo,从医患关系互动着手，建立“病人投诉管理系统” 小投诉 病人对医疗的意见和建议 大投诉 问题反复出现 警示管理制度出现系统偏差 医疗纠纷,,Company Logo,调节能力,侵 扰 力,内 因,病 人 耐受性 麻醉/ 手术,外 因,安全性 与 可控性,,Company Logo,沟通层次,相关学科,先进医院,专业内部,领导,病人和家属,领会意图、表达意见,多学习、借鉴,技术层面配合、非技术层面交流,培养团队精神创建和谐科室环境,加强宣传，体现服务理念,注重不同层次的沟通,,Company Logo,无痛诊疗安全？风险? 共识的达成,麻醉自身存在风险-禁忌症、设备、禁饮食麻醉医生在场提供了安全保障合适的麻醉可提高某些高危病人的安全性（如冠心病病人）无痛技术提供了更优的检查和治疗条件,提高诊断正确率,,Company Logo,麻醉医生在术中的重要作用,,Company Logo,我院开展无痛诊疗的情况,1995,疼痛诊疗,1998,无痛腔镜,1998,无痛人流,2000,无痛胃肠镜,2002,无痛纤支镜,2003,介入治疗麻醉,2008,规模化开展无痛诊疗技术,2009,日间手术的开展,2008,小儿肺灌洗技术,,Company Logo,麻醉前评估,病 人,手 术,麻 醉,,Company Logo,围术期的全程评估的概念和意义,术前评估 生理状态 病理生理状态 重要脏器功能状态 麻醉及手术的干扰程度 术中评估 对麻醉药的反应 对手术侵扰的反应 术后评估 围术期整体状态 术后的影响因素 重要脏器功能的维护调节,,Company Logo,初级监测阶段 视、触、叩、听的感知高级监测阶段 精密仪器全方位的探知,21世纪是普及麻醉监测技术的时代,围术期监测 麻醉管理的 “导航系统” 麻醉医师在麻醉监测中的职能 选择能力 操作能力 观察能力 判断能力 处理能力,,Company Logo,麻醉医师,监测仪器及项目,病 人,正确的判断源于准确信息, 获取病人生命指标变化的数据 - 动态 思考 影响指标变化的因素 分析指标变化的原因 调控病人生命指标 - 稳态 思考 预见性 针对性 整体性,,Company Logo,围术期安全管理的思考,,Company Logo,做哪边啊,医患矛盾,？,尽职尽责,,Company Logo,强化医疗安全与风险管理意识,严格执行医疗操作规章制度,精益求精提高医疗技术水平,病人安康社会和谐,,Company Logo,我要选择,无痛！最好的医生 省钱！低廉的价格 不住院！日间手术 那么 肛肠手术的麻醉方法 怎么选择？,,Company Logo,?,“是生存还是死亡，这是个问题”。 哈姆雷特 选择局部麻醉还是全身麻醉这是个“问题” 理解、认识与接受的问题！ 张迎宪,,Company Logo,椎管内麻醉,概 念将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导功能，产生相应区域的痛觉和运动消失，称为椎管内麻醉，分为蛛网膜下腔麻醉和硬膜外腔麻醉。,,Company Logo,麻醉方法,椎管麻醉： 蛛网膜下腔阻滞（腰麻）鞍区麻醉； 硬膜外麻醉（单次、连续）骶管阻滞； 腰-硬联合阻滞 全身麻醉： 全凭静脉麻醉； 吸入麻醉； 静-吸复合麻醉,,Company Logo,示意图,,Company Logo,示意图,1，在L1-2穿刺可损伤脊髓2，硬脊膜3，针位于硬膜外腔4，5，针位于蛛网膜下腔6，骶尾韧带7，针位于骶管腔,,Company Logo,示意图,,Company Logo,椎管内麻醉对机体的影响,呼吸抑制：高平面-肋间肌、膈肌(C2-4)麻痹 血压下降：血管扩张-回心血量减少-心输出下降 迷走亢进：交感神经阻滞-肠蠕动增加-恶心呕吐,,Company Logo,腰麻,穿刺部位：侧卧位，俯首抱膝。 成人L2-L5 儿童L3-L5药物配伍：1：1：1麻醉平面固定时间： 酯类固定较迅速，约3-5min； 胺类固定较缓慢，约5-10min,,Company Logo,腰麻并发症及处理,术中 血压下降：扩容、升压药(麻黄素15mg iv) 呼吸抑制：吸O2、辅助呼吸、机械通气 恶心呕吐：消除病因、氟哌啶2.5 mg iv,,Company Logo,硬膜外麻醉,常用药物：Lidocaine、Dicaine、Bupivacaine穿刺部位选择：以切口区域中心为目标麻醉平面：穿刺点的上、下4对脊神经影响因素：药物容积穿刺间隙导管方向,,Company Logo,局麻药硬膜外腔中的扩散,实线：lidocaine；虚线：bupivacaine，L5-S2阻滞不全,,Company Logo,硬膜外麻醉并发症,术中 全脊椎麻醉：全部脊神经被阻滞。呼吸 停止，血压下降，甚至意识消失。 毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,,Company Logo,硬膜外麻醉并发症,术后 神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合征（截瘫） 导管折断（严禁从针内退导管）,,Company Logo,腰麻与硬膜外联合阻滞(CSEA),1937年美国纽约Soresi首次报道;1950年我国麻醉医师尝试使用;1981年Brownridge用于择期剖腹产手术;1985年Mumtaz和Carrie使用“针过针”; 目前欧洲使用比例为0.2%(爱尔兰)-40%(荷兰);1996年B-D和贝朗公司的联合麻醉套件引进我国,目前我科联合麻醉的使用占全部麻醉的33%,,Company Logo,腰-硬联合阻滞的优点（CSEA),可以根据手术的需要,灵活控制麻醉的区域,深度和作用时间;提高了麻醉成功率(失败约0.67%);麻醉起效快,效果确切,阻滞完善;用药量少,肌松满意;可任意延长麻醉时间;有效降低药物毒副作用;穿刺时笔尖式腰麻针对硬脊膜损伤小;减少脑脊液的丢失和术后头痛的发生(约0.13%);针过针避免直接与皮肤和皮下组织接触,成为“不接触”技术,防止出现无菌炎症;分娩镇痛;术后PCEA。,,Company Logo,适应症和禁忌症,适应症:下腹部的普外和泌尿外科手术,髋关节手术,下肢手术,妇科手术,剖腹产手术和分娩镇痛等。禁忌症:穿刺部位感染,凝血功能障碍,脊柱畸形和脊髓损伤,脊髓炎症。并发症和副作用：低血压呼吸抑制恶心呕吐皮肤瘙痒胎儿心动过缓蛛网膜炎,,Company Logo,日间手术的开展,成熟发展阶段：2009年4月至今2010年5月突破3260例,,Company Logo,麻醉诱导,咪达唑仑 Midazolam 0.10.15mgkg-1 ；芬太尼 Fentanyl 0.51.0gkg-1；丙泊酚 Propofol 1.02.5mgkg-1。 麻醉维持 丙泊酚间断静脉给药，30-50mg/次； 或0.2%丙泊酚滴注。 术后镇痛 局部长效镇痛