产后出血

产 后 出 血定义,产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 产妇死亡原因的首位，发病率占分娩总数2%3%。,产 后 出 血 病因,子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍。,产后出血-病因,一、子宫收缩乏力 1.全身因素：精神过度紧张、体质弱、慢性病。 2.产科因素：产程长、胎盘前置、早剥、妊娠期高血压疾病、子宫感染等。 3.子宫因素：肌纤维过度伸展，肌壁损伤，子宫病变或发育异常。4.药物因素：过多用镇静剂、麻醉药、子宫收缩抑制剂。二、胎盘因素 1.胎盘滞留：膀胱充盈梗阻，胎盘嵌顿，胎盘剥离不全。 2.胎盘粘连或植入：因多次流产，宫腔感染，蜕膜发育不良等。 3.胎盘部分残留。三、软产道损伤四、凝血功能障碍,产 后 出 血诊断,一、临床表现：1阴道多量流血： 胎儿娩出后立即出血多，色鲜红软产道裂伤； 胎儿娩出后数分钟出血多，色暗红胎盘因素； 胎盘娩出后出血多子宫收缩乏力；或胎盘、胎膜残留； 胎儿娩出后持续出血且血液不凝凝血功能障碍； 阴道流血量不多，但失血表现明显伴阴道痛疼隐匿性软产道裂伤。2休克症状: 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小等症状。产妇可能已处于休克早期。,产 后 出 血诊断,二、失血量的测定及估计1.称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前敷料重（干重）1.05失血量 2.容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量失血量。3.面积法：按接血敷料血湿面积粗略估计失血量。4.根据失血性休克程度估计失血量： 休克指数脉率收缩压 指数0.5为血容量正常 指数1失血量10%30%（500ml1500ml） 指数1.5失血量30%50%（1500ml2500ml） 指数2.0失血量50%70%（2500ml3500ml）,产 后 出 血诊断,测量出血量的注意事项1、产后2小时是观察和处理产后出血的重要时期。2、产后出血标准定为500ml，但出血量若500ml时再处理时为时已晚，出血量达200ml时，即应查找原因并及时处理。3、注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部、子宫切口出血量，纱布、敷料的出血量；4、在阴道出血中，不能忽视小量不止的流血。潜在危险更大。5、产后24小时内有否宫腔积血。,产后出血-诊断,三、产后出血原因的诊断1.子宫收缩乏力：宫底升高、软、轮廓不清、袋状；流血多，按摩或用缩宫剂能改善。2.胎盘因素：胎盘未娩出前阴道大量流血;应考虑胎盘部分剥离、嵌顿、部分粘连或植入；胎盘娩出后出血的应考虑残留或副胎盘，探宫腔，仔细检查胎盘、胎膜。3.软产道损伤：胎儿娩出后出血持续不断，色鲜红能自凝，仔细检查宫颈、阴道、会阴。宫颈易裂伤3点与 9点处，甚至上延；阴道及会阴 裂伤程度分为 度。另外是否有未发现的隐性血肿。4.凝血功能障碍：持续阴道流血、血液不凝、止血困难、多部位出血特点。根据病史、化验凝血功能检测诊断。,产后出血-诊断,阴道及会阴 裂伤程度分为4度： 度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多； 度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多； 度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整； 度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。,产 后 出 血处理,处理原则： 针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。,产 后 出 血处理,一、子宫收缩乏力 加强宫缩迅速止血。导尿排空膀胱后采用： 1.按摩子宫： （1）腹部单手按摩 （2）腹部-阴道双手压迫法 2.子宫收缩药物应用： 缩宫素或卡贝缩宫素 麦角新碱（心脏病、高血压妊娠期高血压疾病慎用) 前列腺素（米索前列醇、卡前列甲酯栓、地诺前列酮 ）,产 后 出 血处理,一、子宫收缩乏力,3宫腔纱条填塞法：宽68cm，长1.52m，46层，24小时后取出，取前、后滴缩宫素、抗生素。另外French foley导尿管起到填塞止血作用。 4上述处理无效用手术止血： （1）结扎盆腔血管：经阴道结扎子宫动脉上行支； 若无效时经腹结扎子宫动脉或髂内动脉 （2）髂内动脉或子宫动脉栓塞 （3）切除子宫 （4）子宫B-lynch缝合。,产后出血-处理,二、胎盘滞留 立即检查 已剥离取出；因狭窄环嵌顿的解除痉挛取出。 粘连徒手剥离 胎盘胎膜残留钳刮宫术 疑植入B超检查，多采用手术或药物治疗。 注意副胎盘,产 后 出 血处理,三、软产道损伤 找对损伤部位，应彻底止血，按解剖层次缝合，宫颈伤口1 cm应缝合。 第一针超过顶端0.5cm，不留死腔。常用间断缝，避免穿透直肠,累及子宫下段避免伤及输尿管、膀胱。必要时经腹修补。 阴道血肿切开清除，彻底止血，必要时引流。四、凝血功能障碍 排除其他出血原因，尽快输新鲜血，补血小板，纤维蛋白原或凝血酶原复合物，凝血因子、冷沉淀等，并发DIC，纠正DIC等处理。,产后出血-处理,五、出血性休克处理： 1、 正确估计出血量，判断休克程度； 2、针对出血原因止血治疗同时抢救休克； 3、建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液、血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压； 4、给氧、纠正酸中毒，应用升压药及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能； 5、应用广谱抗生素防止感染。,产科失血性休克的急救、治疗,一、综合措施1、立即止血；2、关心、安慰、精神支柱；3、体位：自体输血位（平卧，下肢抬高20。呼吸困难者头肩亦抬高20）；4、呼吸支持，给氧保证血液足够携氧能力；5、建立23条静脉通道；安置尿管；,产科失血性休克的急救、治疗,二、补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1、原则：先多后少，先快后慢，先盐后糖。2、快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍） A、首选平衡盐、糖盐水、乳酸林格氏液 B、血浆增容剂：右旋糖酐、706代血浆可改善微循环。 C、输全血、血浆、红细胞、血小板等。三、纠正酸中毒；四、如血容量纠正后尿量少（25mlh），用利尿剂。,产科失血性休克的急救、治疗,五、应用心血管活性药物严重休克、心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4mg(p120);短时间应用血管活性药物升压，争取时间补充血容量。多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管。用法：520mg静滴间羟胺：麻黄碱：在血容量补足后可使用，可升高血压，血压恢复后可立即停药。,产科失血性休克的急救、治疗,六、纳洛酮的应用阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压，休克早期应用好。七、抗感染八、出血性休克纠正的指标1、收缩压90mmhg2、中心静脉压回升到正常3、脉压差 30mmhg4、脉搏100次,产科失血性休克的急救、治疗,5、尿量30mlh6、血气分析正常7、一般情况改善：皮肤温暖红润，静脉充盈，脉搏有力。,产 后 出 血 预防,重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察。 一.重视产前保健 加强孕前及孕期保健，有凝血功能障碍的疾病治疗后再孕、必要时孕早期终止妊娠。 重视对高危孕妇的产前检查，提前入院，防产后出血。 做好避孕宣传教育工作，减少人工流产次数。,产 后 出 血 预防,二.正确处理产程 第一产程：注意产妇休息、饮食、防疲劳、产程延长，合理用宫缩剂和镇静剂等。 第二产程：认真保护会阴，正确掌握助产指征、会阴切开时机，手术操作规范，正确指导产妇用腹压，避免胎儿娩出过快损伤软产道。 第三产程：不过早牵拉