肠瘘病人的营养支持

肠瘘病人的营养支持,南京军区南京总医院全军普通外科研究所任建安,肠瘘病人的营养支持,肠瘘治疗进展肠外营养进展肠内营养进展,肠瘘的经典治疗原则,腹腔感染肠损伤,引流,处理各种并发症发展成肠外瘘,营养支持等待腹腔粘连松解,确定性手术,康复,治疗原则：阶段性治疗并发症发生率死亡率高疗程漫长(4至7月)消耗大量人力物力,3月后,感染,出血,MOD,营养不良,后期确定性手术难度极大,基于传统原则的肠瘘诊治进展,过五关、斩六将酸碱水电解质紊乱局部与全身感染诊治出血的防治MOD与多脏器功能支持营养不良与营养支持瘘的处理原则与方法,进展：诊疗措施前伸,腹腔感染肠损伤,引流,处理各种并发症发展成肠外瘘,营养支持等待腹腔粘连松解,确定性手术,康复,通过早期干预，彻底改变传统的治疗策略阻断其由损伤发展至肠外瘘，从根本上减少肠损伤的并发症，提高肠损伤治愈率,3月,科学地改变了治疗策略,腹腔感染肠损伤,引流,处理各种并发症，发展成肠外瘘,营养支持等待腹腔粘连松解,确定性手术,康复,早期确定性手术,康复,1. 肠外瘘早期确定性手术,3月,2.肠外瘘快自行愈合疗法,腹腔感染肠损伤,引流,处理各种并发症，发展成肠外瘘,营养支持等待腹腔粘连松解,确定性手术,康复,快速自行愈合疗法,康复,3月,适应对象: 错过手术时机或技术上无法完成早期确定性手术的肠外瘘病人早期：引流+生长抑素+TPN减少肠液外溢、控制感染促进瘘道形成后期：生长激素+营养支持改善蛋白质合成和组织增生促进瘘管的缩小与闭合(纤维蛋白胶封堵),快速自行愈合疗法要领,肠瘘病人的营养支持,肠瘘治疗进展肠外营养进展肠内营养进展,难以摆脱的魔戒：导管相关并发症,腔静脉穿刺留置导管的致病缺陷,机械并发症气胸血气胸液胸导管异位动脉血肿-感染并发症导管相关感染（导管败血症）,外周静脉营养(PPN),定义：肠外营养液经外周静脉输注的营养支持方式。不包括经外周静脉置入导管，尖端位于腔静脉的输液方式（PICC）。,英国临床营养全国调查(PPN),传统认为第一篇有关PPN的文章,1986 in NITA,肠外营养的需要量在下降,NPC在20Kcal/Kg/D左右蛋白质在1g/Kg/D左右肠内营养部分供能有一定营养储备营养状态健康或肥胖病人,给予方式的比较,PPN导管的选择,持续肠外营养支持22G或23G硅胶管、聚亚安酯（polyurethane）循环PN18G特氟纶，聚四氟乙烯（Teflon）,适应对象,无水肿的病人短期肠外营养支持的病人（7至10天）外周静脉良好肠外营养时间: 7至14天,PPN静脉穿刺要点,外周静脉选择: 属支远端通畅, 直行清晰由静脉的最远端开始穿刺针5号半头皮钢针22G硅胶留置导管,PPN护理要点,以静脉炎防治为重点:透明胶布覆盖穿刺点每2小时检查一次穿刺点外周静脉轮换使用,每24小时更换局部使用皮质激素?,PPN普及的背景,营养物质需要量的估计日趋合理全合一营养液使用脂肪乳剂参加供能肠内营养的广泛使用与不足,营养物质需要量的评价,据HB公式加疾病因子实际测量REE和RQ,计算出TEE和底物氧化利率按公斤体重供给,营养物质供给量的演变：日趋合理,低热卡营养支持代谢支持（Frank B. Cerra)合理营养支持代热卡营养支持（Jose Felix Patino, Colombia),肠外营养名称的改变,静脉高价营养静脉高营养静脉营养全肠外营养(TPN)肠外营养(PN),营养物质需要量的变化,NPC,蛋白质的供给量逐渐减少,蛋白质,危重病人的营养物质需要量,最好是按实际测量的能量供给营养底物NPC：20-35kcal/kg/day(105-150kj/kg/d)Protein:1.0-1.5g/kg/day总热卡比例：蛋白质15-20%糖：40%-50%脂肪：20-40%,意义,营养物质需要量的降低渗透压的下降PPN的可能,全合一：人体必需的营养素,水葡萄糖蛋白质脂肪维生素电解质与微量元素纤维,全合一的优势,符合人体生理节氮减少并发症：感染：导管感染代谢：高、低血糖和高血脂肝功能损害,理论与技术的进步导致,PPN并发症的防治,静脉炎静脉炎的定义与评分防治手段：土豆皮、激素、肝素导管感染发生率防治方法,营养支持临床应用原则,If the gut function, use the gutIf the gut does not function, use PPN如果肠道有功能,就使用肠道;如果肠道无功能, 使用PPN,肠瘘病人的营养支持,肠瘘治疗进展肠外营养进展肠内营养进展,肠内营养的实际作用,有效改善病人营养状态防治长期禁食所致的并发症淤胆和肝功能损害肠道粘膜萎缩感染凝血机制障碍,肠道粘膜的营养-粘膜营养,30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质-腔内营养组织特异性营养因子-Gln & Diet fiber,Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,肠内营养的意义,EN在临床应用确有困难,重症胰腺炎胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘）胰腺外伤（瘘）高位空肠外伤（唇状瘘）炎性肠梗阻脓毒症休克糖尿病,围手术期EN难点之一:运动障碍,腹部手术后急性胰腺炎腹腔感染肠瘘放射性肠损伤-,EN难点之二:消化功能障碍,消化液分泌减少胃液分泌减少,胃液碱化淤胆,胰液分泌减少消化液丢失肠瘘T管引流胰腺炎致胰漏,围手术期EN支持的难点与对策,运动功能障碍途径选择的困难消化功能障碍配方选择的困难,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,肠道运动功能恢复的顺序,小肠结肠胃鼻肠营养可率先开始,鼻肠营养: 空肠造口困难与风险,病情重危手术风险大肠壁组织炎症水肿已有营养不良腹腔粘连无法分离,空肠造口瘘,病人因素营养不良腹腔脏器炎症水肿造口技术不规范造口管无隧道包埋造口管无吊置选用蕈状管造口造口管脱落,进展：鼻肠管代替空肠造口,胃镜放置推入法圈套器法活检钳法经活检孔放置胃镜下放置鼻空肠导管的临床应用 中华胃肠外科杂志 2002年第3期X-线辅助放置术中放置,肠瘘病人营养支持的十年演变,针对重危病人消化功能障碍,选择预消化的肠内营养液加用胆盐、胰酶消化液回输采用EN+PN的联合支持方式,聚合营养品(polymeric)预消化（Prediges