重症哮喘治疗

重症哮喘治疗,过去一年中因哮喘加重住院情况,20%,过去一年中因哮喘加重急诊就医情况,33.9%,过去一年中因哮喘加重请假误工情况,28.6%,请假误工者中平均误工请假次数,请假误工者中人均误工天数,过去一年中因哮喘请假误学情况,13.4%,根据控制水平分级,28.7%,45.2%,26.2%,71.4%,长期吸入糖皮质激素的情况,60.1%,哮喘恶化时对患者生活的影响,支气管哮喘（简称哮喘），是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞 、气道上皮细胞等 ）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气紧、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可以自行缓解或经治疗后缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此合理的防治至关重要。为此，世界各国哮喘防治专家共同起草，并不断更新了全球哮喘防治创议（GINA）。 GINA目前已成为哮喘防治的重要指南。,病因,与遗传有关与环境有关： 花粉、真菌、二氧化硫、氨气 感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫 药物，如心得安、阿司匹林 气候变化 运动 妊娠,发病机制,变态反应：抗原通过抗原提呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞(主要是Th2细胞)产生白细胞介素（IL-4）、IL-5、IL-10、IL-13等进一步激活B淋巴细胞，后者合成特异性lgE ，并结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞等表面的lgE受体。若变异原再次进入体内，可与结合在细胞表面的lgE交联，使该细胞合成并释放多种炎症介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症细胞浸润增加，产生哮喘的临床症状。,IL-3, IL-5GM-CSF,损伤,炎症,IL-4,IL-13,IL-9, IL-4,IL-3,环 境,树突状细胞,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,嗜碱性粒细胞,平滑肌,神经,血管,成纤维母细胞,蛋白水解酶,污染 酶 病毒,粘液,重建,高反应性,气道狭窄,症状,介质,白三烯 组织胺PGs 酶,气道炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘的本质,发病机制,气道的高反应性：为支气管哮喘患者共同的生理病理特征。然而出现气道的高反应性并非都是支气管哮喘，长期的吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢阻肺等也可出现。神经机制,实验室和其他检查,一、痰液检查 ：涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞二、呼吸功能检查：是反映气流阻塞最准确的指标，而PEF是最简单的方法，能较准确反映呼气流速，适用于哮喘急性发作期患者三、血气分析：中、重度患者应作此检查四、胸部X线检查五、特异过敏原检测,呼吸功能检查,1.通气功能检测：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：第一秒钟用力呼气容积（FEV1）、第一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC) 、最大呼气中期流速(MMEF)、以及呼气峰值流速(PEF)均减少。可有肺活量减少、残气容积增加。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。,呼吸功能检查,2.支气管激发试验：FEV1下降20%（+）3.支气管舒张实验：FEV1增加15%，且其绝对值增加200ML（+）4.PEF及其变异率的测定：哮喘发作时 PEF， PEF昼夜变异率 20%（+）符合气道气流可逆性改变的特点。,诊断,根据有反复发作的哮喘史发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难可自行缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病临床症状不典型者至少有下列三项中的一项：1.支气管激发试验（+）2.支气管舒张实验（+）3. PEF昼夜变异率 20%,鉴别诊断,心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查，可见心脏增大，肺淤血征一时难以鉴别可雾化吸入2肾上腺素受体做诊断性治疗，若迅速缓解则可排除心源性哮喘，在为确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险。,重度、严重度哮喘急性发作,急性气道阻塞和/或血气异常过度使用短效2激动剂哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘（severe acute intractable asthma）需全身应用糖皮质激素需急诊治疗,治疗原则,1.院前：（1）鼻导管给氧。（2）尽快使用沙丁胺醇吸入。（3）强的松3060mg口服或(和)氢化考的松200mg静脉滴注或静推。,2院内：（1）继续吸氧2-3L/min，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使PaO270mmHg，氧饱和度在90%以上。如果鼻导管给氧效果不佳，心率大于140次/分，PaCO260mmHg ，PaO240mmHg，pH7.3应毫不迟疑给与人工辅助呼吸，对于意识不清者可用简易呼吸器辅助呼吸。（2）定量气雾剂(MDI)和雾化吸入沙丁胺醇，无高血压、心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.250.5mg，必要时可静脉给药。（3）用MDI吸入异丙溴化托品250500ug，每日3次.尤其适合夜间哮喘者。,（4）茶碱：有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用。对未用过茶碱茶碱的患者可于20分钟内静脉输入5mg/kg氨茶碱负荷量，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量0.81.0mg/kg.h，严密观察其毒副作用。每日的氨茶碱量应控制在1g左右。氨茶碱与沙丁胺醇合用可提高疗效。,（5）糖皮质激素：静脉给予氢化考的松100-200mg+NS10ml,iv，每日用量400800mg，必要时可达1000mg以上；可用甲基强的松龙40mg+NS10ml,iv，或甲基强的松龙80mg+5%GNS250ml,ivdrip，2次/天；也可用地塞米松5-10mg静脉注射。无糖皮质激素依赖患者3-5天内可停药，有激素依赖患者应延长给药时间。缓解后可改为口服，并逐渐减少激素用量。吸入性皮质激素不适用于重症患者，但是是长期治疗持续性哮喘的首选药物。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中的半衰期长，对脑垂体肾上腺轴抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。,（6）补液：重症哮喘发作时患者呼吸困难，喘息致不能进食及饮水，液体摄入量不足。另患者用力呼吸时呼吸道丢失大量水分；发热，大量出汗也经皮肤丢失大量水分；用氨茶碱后利尿作用亦可经肾脏失水。失水后致痰液粘稠难咳出，加重呼吸道阻塞，纠正失水后可有利于排痰。不能经口摄入时，静脉补液25003000ml/24h，足够纠正脱水。重症哮喘失水多为高渗性失水，故以补充5%-10%GS为主。为防止补液后稀释性低钠血症，可适当补充NS.一般两者比例为（3-4：1）。无脱水者一般情况下1500ml生理盐水可维持水化，过多液体反会增加肺水肿的危险性。,（7）纠正酸碱失衡：因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。酸中毒可降低肾上腺素能受体对内源性儿茶酚胺的反应性，纠酸有利于平喘