全身严重并发症防治

Serious Complications In General Anesthesia,Anesthesia Department Of Mudanjing Medical University,Contents,呼吸道梗阻呼吸抑制低血压与高血压心肌缺血体温升高或降低术中知晓和苏醒延迟咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染恶性高热,Serious Complications In General Anesthesia,发生麻醉并发症涉及三方面问题病人的疾病状况；麻醉医师素质及技术水平；麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障。这三者中任一发生问题，都将造成并发症发生，其中麻醉医师起主导作用。,一.Respiriratory Obstruction,各种原因的呼吸道梗阻和呼吸道高敏反应是造成通气障碍的原因.按其发生部位可分上呼吸道及下呼吸道阻塞，按阻塞程度可分为完全性和部分性阻塞。呼吸道阻塞后临床表现为胸部和腹部呼吸运动反常，不同程度的吸气性喘鸣，呼吸音低或无呼吸音，严重者出现 “三凹征”，病人呼吸困难，呼吸动作强烈，但无通气或通气量很低。,Glossocoma 一、舌后坠,最常见的上呼吸道阻塞放置口咽或鼻咽气道及托起下领可缓解舌后坠造成的气道阻塞。将病人置于侧卧头后仰位，也可立即缓解舌后坠造成的气道梗阻。,Airway obstruct 二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞,肺手术病人如支气管扩张、肺化脓症、 结核空洞病人，可因大量脓痰、血液及坏死组织堵塞气道或淹没健肺.鼻咽腔、口腔、唇裂手术病人，更易发生积血及敷料阻塞咽部.,Backstreaming and aspiration 三、返流与误吸,返流物误吸，可造成下呼吸道严重阻塞出现支气管痉挛，呼吸急速、困难，肺内可闻弥漫性i性哆音，呈严重缺氧状态。择期手术病人,成人术前应禁食、水6-8小时，6个月之内小儿，术前4小时禁奶及固体食物，术前2小时禁清亮液体；6一36个月小儿，术前6小时禁奶及固体食物，术前3小时禁清亮液体；36个月以上小儿，术前8小时禁奶及固体食物，术前3小时禁清亮液体。,Intubation malposition、lumina obstruct 、anaesthesia apparatus trouble 四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障,导管扭曲、受压、导管插人过深误人一侧支气管、导管插人过浅脱出、管腔被粘痰堵塞等情况，此外，麻醉机螺纹管扭曲、呼吸活瓣启动失灵也致呼吸阻塞。,Trachea compression 五、气管受压,颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿等均可使气管受压，致呼吸道梗阻.,Cavum oropharyngeum phlegmasia、larynx goiter、hypersensitiveness laryngeal edema 六、口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏 性喉头水肿,口咽腔炎性病变（如扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿）、喉部肿物（如喉癌、声带息肉、会厌囊肿）及过敏性喉头水肿病人，由于上呼吸道已部分阻塞，常有一定程度呼吸困难，应考虑先行气管造口术，然后再行麻醉诱导以策安全.,Laryngismus and bronchospasm 七 、喉痉挛及支气管痉挛,喉痉挛是呼吸道的保护性反射一声门闭合反射过度亢进的表现，是麻醉的严重并发症之一，临床表现为吸气性呼吸困难，可伴有高调的吸气性哮鸣音。为防止发生喉痉挛，应避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作，并应避免缺氧和二氧化碳蓄积。,在支气管平滑肌过度敏感情况下，外来刺激如气管插管、返流误吸、吸痰等都可引起支气管痉挛。手术刺激可引起反射性支气管痉挛。硫喷妥钠、吗啡等因可使气管及支气管肥大细胞释放组胺，也可引发支气管痉挛。支气管痉挛表现为呼气性呼吸困难，呼气期延长、费力而缓慢，常伴哮鸣音，心率增速，甚至心律失常。极度严重的支气管痉挛可无哮鸣音及呼吸音。,Respiratory depression 第二节 呼吸抑制,中枢性呼吸抑制外周性呼吸抑制呼吸管理:扶助呼吸,控制呼吸.,Hypotension and hypertension 第三节低血压与高血压,动脉压高低取决于心输出量及外周血管阻力,Prevention and cure hypotension 一、低血压及其防治,(一) 麻醉因素（二）手术因素（三）病人因素,Hypertension 二、高血压,手术因素病情因素,Myocardial ischemia 三、心肌缺血,心肌需氧量多少取决于心率、收缩期血压、左室容量、室壁厚度和心肌收缩力，其中心率、心肌收缩力和心室内压是影响心肌耗氧量的三个主要因素。当冠状动脉的管腔狭窄、但血管截面积仍大于50时，心肌供血可不受影响，病人无症状，各种心肌负荷试验也不显示心肌缺血。当血管管腔截面积狭窄超过50达75时，在剧烈运动或各种心脏负荷试验时，将产生心肌缺血表现。,Myocardial ischemia,心肌缺血的诊断方法ECG表现为：心传导异常；心律失常；出现Q波，R波进行性降低； .S-T段压低大于I mm或抬高超过2mm;T波低平、双向或倒置。临床上最常见的为S-T段和T波的改变。,Prevention and cure myocardial ischemia 四、心肌缺血的防治,使心肌氧供需平衡，努力降低心肌氧耗，并增加对心肌供氧，如减轻心脏作功（治疗高血压）、消除不良的血流动力学效应（如纠正心律失常、避免血压过低）、提高供氧量（如纠正贫血、增加吸人氧浓度）、保持一定的心舒间期（适当减慢心率）。对心肌梗死病人的择期手术，宜延迟至4-6个月后施行，以降低心梗再发率，减少死亡率。,Prevention and cure myocardial ischemia,ECG监测、血流动力学监测，如MAP，CVP，CO，SVR及排尿量。酌情使用短效的R-受体阻滞药或钙通道阻滞药。充分使用吗啡类药。全麻复合高位硬膜外阻滞。,Fervescence or hypothermy 第五节体温升高或体温降低,一、机体产热和散热 机体有四种散热方式，即辐射、传导、对流和蒸发。二、体温调节三、低体温 当中心温度低于36时，即称为体温降低或低体温（一）诱发原因,Fervescence or hypothermy,（二）低体温的影响（三）预防四、体温升高（一）诱发原因（二）体温升高的影响（三）预防,Awareness,（一）术中知晓术中知晓的神经生理学知识 与麻醉药对大脑皮质及脑干网状结构上行激活系统的抑制作用减弱或消除有关。（二）发生术中知晓的常见麻醉方法 1氧化亚氮（N2 O)-O2一肌松药麻醉； 2芬太尼一地西泮麻醉； 3硫喷妥钠或硫喷妥钠一氯胺酮麻醉,Awareness,4. N2 O-芬太尼麻醉；5依托咪醋一芬太尼麻醉；6静脉普鲁卡因复合麻醉。单纯氯胺酮或丙泊酚麻醉，以及强效 吸人麻醉，均未发现有术中知晓。,Awareness,（三）术中知晓的预防脑电双频指数（BIS) 听觉诱发电位（AEP)二、苏醒延迟（一）苏醒延迟的原因低CO2血症和高CO2血症,Cough、 singultus 、postoperative vomiting、 postoperative pulmonary infection 第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、术 后肺感染,一、咳嗽 （一）咳嗽的不良影响咳嗽的不良影响 根据病人表现可将咳嗽分为三种程度，即：轻度：阵发性腹肌紧张和屏气；中度：除阵发性腹肌紧张和屏气外，还有颈后仰、下领僵硬和紫给；重度：腹肌、颈肌和支气管平滑肌阵发性强力持续性痉挛，表现为上半身撅起、长时间屏气和严重紫绀。 中度以上咳嗽可造成以下不良影响：腹内压剧增，当行腹腔内手术时，可使内脏外膨、胃内容物返流和已经缝合的腹壁伤口发生缝线断裂及组织撕裂；颅内压剧增，对原有颅内病变者可致脑出血或脑病；血压剧增，致伤口渗血增多，心脏作功增加，甚至诱发心衰。,Cough、 singultus 、postoperative vomiting、 postoperative pulmonary infection,(二)咳嗽诱发原因及防治二、呃逆三、术后呕吐（一）原因 麻醉药、手术种类、病人情况（二）术后呕吐的不良影响1、加剧伤口疼及使缝合伤口裂开2、呕吐误吸或窒息3、水、电解质及酸碱失衡（三）术后呕吐的防治,Cough、 singultus 、postoperative vomiting、 postoperative pulmonary infection,四、术后肺感染（一）病原菌致病菌革兰阴性杆菌占68%，需氧革兰阳性球菌占24%，真菌约占5%。在革兰阴性杆菌中，依次为大肠杆菌、克雷白杆菌和假铜绿单胞菌。（二）感染原因1雾化器污染2气管插管、气管切开以及气管内麻醉3. 返流误吸4.外科手术5用药不合理滥用广谱抗生素及较长时间使用肾上腺皮质激素,Postoperative pulmonary infection,（三）临床表现1症状和体征 革兰阴性杆菌发热或不发热，脉率与体温不相呼应，咳嗽咯痰、啰音、有的无实变体征。在严重肺感染时，可发生低血压、神志异常、呼吸困难。病情变化可能迅速恶化，少数病人可并发肺脓疡、胸膜炎、脓毒症或感染性休克。2. 细菌学检查 痰涂片和细菌培养、血培养3.胸部X射线检查（四）诊断标准,术后肺感染Postoperative pulmonary infection,术后肺部感染是指手术后48小时后发病，出现咳嗽、咳痰，或咳嗽的性状改变，并符合下列标准之一者： 1发热、肺部啰音，X射线检查呈炎性病变。 2经筛选的痰液连续两次分离出相同病原菌。 3血培养阳性，或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体。 4经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物，分离出浓度10 cFu/ml的病原菌，或经环甲膜穿刺吸引物、以及经纤维支气管镜刷检物中分离出病原菌。 5呼吸道分泌物中检查到特殊病原体（包括军团菌），或呼吸道分泌物、血清及其他体液经免疫学方法检测证明（如IFA)，或有组织病理学证据。,Postoperative pulmonary infection,（五）治疗抗生素免疫治疗支持治疗,Malignant hyperthermia 第八节恶性高热,（一）诱发原因（二）临床表现 1术前体温正常，吸人卤族麻醉药或静注去极化肌松药后，体温急剧上升，数分钟即升高10C，体温可达43C，皮肤斑状潮红发热。 2全身肌肉强烈收缩，上肢屈曲挛缩，下肢僵硬挺直，直至角弓反张，肌松药不能使强直减轻，反而使强直加重。 3急性循环衰竭多表现为严重低血压、室性心律失常及肺水肿。,Malignant hyperthermia,4血清肌酸磷酸激酶(CPK）极度升高，并有肌红蛋白尿。 5将离体肌肉碎片放人氟烷、唬拍胆碱、氯化钾液中，呈收缩反应。 6. PaCO2明显增高，pH及HCO3降低。,Malignant hyperthermia,（三）治疗 1立即停止麻醉和手术，并以纯氧行过度通气。 2迅速用物理降温法降温，直到体温38为止。 3给NaHCO, 2-4