执业医师串讲(2)

执业医师辅导冲刺强化各系统内容梳理,呼吸系统疾病,20022011年考过约285道题目。考生应重点掌握：慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压与慢性肺源性心脏病的诊断及鉴别诊断：支气管哮喘的临床表现及治疗；肺脓肿的病因和发病机制；胸腔积液、脓胸的实验室检查。,社区获得性肺炎，即医院外感染的，致病菌以肺炎链球菌最常见医院获得性肺炎即医院内感染，病原菌以需氧革兰阴性杆菌最常见 肺炎严重性决定于3个主要因素局部炎症程度，肺部炎症的播散，全身炎症反应程度。,呼吸系统疾病肺炎概论,呼吸系统疾病肺炎链球菌肺炎,病因：肺炎链球菌致病力：荚膜病理：充血期红色肝变期 灰色肝变期消散期临床表现：急骤、高热、铁锈痰等症状 高热、肺实变、重症体征等辅助检查：血白细胞、病原体、X线治疗：抗菌首选青霉素G预后：一般没有肺泡壁和其他结构损坏，预后良好,呼吸系统疾病葡萄球菌肺炎,病因：葡萄球菌致病力：毒素和酶病理：吸入性、经皮感染的肺炎特点表现：高热、脓痰、毒血症状等 肺实变、肺外病灶等辅检：血白细胞、病原体、X线确诊：细菌学检查治疗：抗菌首选先锋、头孢等 MRSA 用万古霉素、替考拉宁。,呼吸系统疾病肺炎克雷伯杆菌肺炎,典型痰形态：砖红色、胶冻状确诊：病原菌检测 治疗：第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素,呼吸系统疾病肺炎支原体肺炎,突出症状：刺激性咳嗽，体温正常后仍可咳嗽 体征特点：肺部体征不明显 治疗：首选红霉素类大环类酯类预后：有自限性,呼吸系统疾病肺脓肿,病因： 吸入性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌 血源性肺脓肿最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌 病理：感染物阻塞细支气管、小血管 肺化脓性炎症、坏死肺脓肿等临床表现：高热、脓臭痰、中毒症状等 体温高、肺实变、空瓮音等辅助检查：血白细胞、核左移、病原体 X线大片浓密模糊影、透亮区等 内镜检查、治疗鉴别诊断：细菌肺炎、空洞肺结核、肺癌等治疗：抗菌首选青霉素，还有林可、克林、甲硝唑等 引流-高疗效的有效措施 手术-内科治疗脓腔不缩小、大咯血经内科治疗无效或危及生命、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳,呼吸系统疾病支气管扩张,病因：支气管-肺组织感染和支气管阻塞病理：分型柱状（多见）、囊状、不规则临床表现：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺感染 下胸部、背部固定而持久的局限性湿啰音等辅助检查： HRCT可直接显像，特征改变管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。 诊断：反复脓痰、反复咯血、 HRCT图像鉴别诊断：慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、肺囊肿等分度：轻度150ml/d 治疗：控制感染根据格兰氏染色、痰培养选择抗生素 清除气道、体位引流 手术-局限性/大出血而内科治疗无效特别提示：患者仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于引流良好的部位而不易发生感染,呼吸系统疾病肺结核,流行病学病因：结核分支杆菌【抗酸染色（+）】病理：基本病理改变炎症渗出、增生、干酪样坏死 病理过程特点破坏与修复常同时进行临床表现：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、全身中毒症状 渗出/干酪样坏死肺实变征 空洞闻支气管呼吸音 肺纤维条索形成气管移位等 胸腔积液-气管移位、叩浊音、呼吸音消 失等,呼吸系统疾病肺结核,临床分型1.原发型肺结核：胸部X线片呈现哑铃状阴影。2.血行播散性肺结核 ：胸部X片和CT出现大小、密度、分布均一的粟粒状结节阴影 。3.浸润型肺结核病：胸部X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合成空洞。多发生在肺尖和锁骨下。4.空洞型肺结核：胸部X线多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞。5.纤维空洞型肺结核：病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。6.结核性胸膜炎可见胸膜反应。,呼吸系统疾病肺结核,痰结核分支杆菌检查 留痰方法早晨、夜间、即时痰 痰涂片抗酸杆菌 痰培养金标准,结核菌素试验 观察方法时间（48-72h） 特异反应（硬结）平均直径- 4mm为阴性 10-19mm为阳性 20mm或出现水泡、淋巴管炎强阳性,呼吸系统疾病肺结核,呼吸系统疾病肺结核,诊断程序： 1.可疑症状者筛选痰菌及X线检查；2.X线异常阴影系统检查，确定是否为肺结核；3.确定有无活动性X线是否有炎性成分，有无症状；4.是否排菌查痰。分类及要点： 原发性哑铃状阴影 血行扩散-急、亚、慢性 继发型浸润、空洞、结核球、干酪肺 炎、纤维空洞 结核性胸膜炎 其他结核,呼吸系统疾病肺结核,鉴别诊断治疗：化学治则：早期、规律、全程、适量、联合常用药物：联合用药中的主要药物 对A群结核菌（繁殖旺盛，胞外 ）INH、SM、RFP、EMB 对B群结核菌（繁殖缓慢，胞外）PZA、RFP、INH 对C群结核菌（偶尔繁殖菌）RFP、INH,呼吸系统疾病肺结核,药物作用机制及不良反应：药名 作用机制 不良反应异烟肼 抑制DNA合成 周围神经炎利福平 抑制mRNA合成 肝功能损害吡嗪酰胺 吡嗪酸抑菌 肝损、高尿酸乙胺丁醇 抑制RNA合成 球后视神经炎链霉素 抑制蛋白质合成 听力、肾损害,呼吸系统疾病肺结核,统一化学治疗方案（1）常规疗法（1218月）。（2）短暂疗法（69 月）。（3）两个阶段疗法（强化期23月，巩固期46 月）。（4）督导疗法。（5）统一标准化单治疗方案。如：初治，痰培养（+）：2HRZE/4HR,呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎）,慢性阻塞性肺病(COPD)包括具有气流阻塞特征的慢支和(或)肺气肿 定义：临床出现有连续两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。 病因：吸烟、感染、副交感神经功能亢进等 内径40%，每分钟最大通气量（MVV）预计值80%，FEV150mmHg是通气不足的可靠指标,呼吸系统疾病肺血栓栓塞症,最常见原因：深静脉血栓形成（DVT）病理与病生：栓塞，肺血流，多重供 氧，肺梗死，慢性，肺心病临床表现： 常见症状呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽、心悸等 体征呼吸急促、发绀、肺有哮鸣音和细湿啰音、心率快、血压下降、DVT表现等,呼吸系统疾病肺血栓栓塞症,诊断：疑诊、确诊、求因临床分型： 急性PTE大面积、非大面积 慢性血栓栓塞性肺动脉高压鉴别诊断：冠心病、肺炎等治疗：一般处理、溶栓、抗凝、手术等预防,呼吸系统疾病胸腔积液,渗出液和漏出液的鉴别：指标 渗出液 漏出液 外观 草黄色，多有凝块 透明清亮，不凝比重 1.018 500106/L 30g/L 200IU 200IU,呼吸系统疾病胸腔积液,X线检查：少量膈角变钝；积液增多时显示向外、向上的弧形上缘积液；超声检查确定有无胸腔积液的首选检查。 感染性胸膜炎最常见的病原菌是结核杆菌 诊断渗出性胸膜炎胸腔穿刺液检查最有价值 结核性胸膜炎最常发生于青少年原发性肺结核结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别点是胸水细胞学和细菌学检查,呼吸系统疾病胸腔积液,鉴别胸水的性质胸水常规检查最重要 大量胸腔积液所致呼吸困难最有效的治疗措施是立即胸腔穿刺排液对40岁以下血性胸腔积液疑诊癌性胸膜炎的病人胸水脱落细胞检查最有意义对胸腔积液的患者，若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味，应对脓液首先作厌氧菌培养检查以确定病因正常人每天通过胸膜腔的液体量应为0.51.0L，胸腔抽液每次不宜超过1.0L以上 X线透视下见到肋膈角变钝的液体量是0.30.5L 胸腔积液症状明显时的液体量为0.5L以上,呼吸系统疾病肺癌,定义：支气管黏膜/腺体的恶性肿瘤病因与机制：可能与吸烟等因素有关按解剖分：中央型（鳞癌、小细胞癌多见）、周围型（腺癌多见）中心型肺癌最常见的早期症状是刺激性咳嗽、血痰 当肺癌压迫喉返神经时导致声音嘶哑,呼吸系统疾病肺癌,Horner 综合征侵犯颈交感神经节，同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额少汗肿瘤肺外表现：（1）肥大性肺骨关节病长骨远端受累，杵状指（趾）和肥大性骨关节病，鳞癌多见。（2）类癌综合征5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红等。 早期中央型肺癌诊断率最高的检查方法是纤维支气管镜检查,呼吸系统疾病呼吸衰竭,呼吸衰竭的动脉血气诊断指标是PaO2 6.65kPa（50mmHg）型呼吸衰竭最主要的发生机制是肺泡通气不足，慢性呼吸衰竭最常见的病因是阻塞性肺疾病慢性肺心病呼吸衰竭产生二氧化碳潴留的最主要的机制是通气不足对呼吸性酸碱失衡的判断，最有价值的指标是PaCO 2对代谢性酸碱失衡的判断，最有价值的指标是标准碳酸氢盐（SB）,呼吸系统疾病呼吸衰竭,肺性脑病与高血压脑病鉴别的主要依据是发绀，肺性脑病狂躁不安的处理是重点改善通气功能慢性呼吸衰竭用呼吸兴奋剂时的给氧方法是给氧浓度可稍高(40%)慢性肺心病引起呼吸衰竭应用呼吸中枢兴奋剂失代偿性呼酸时，血气分析及血清电解质的改变是PaCO 2 升高、pH降低、血钾升高ARDS的肺水肿属于渗透性肺水肿可引起呼吸衰竭加重的是慢阻肺合并呼吸道感染可引起呼吸性碱中毒的是机械通气过度,呼吸系统疾病呼吸衰竭,可引起代谢性碱中毒的是 大量利尿剂可引起呼酸合并代酸的是 慢性呼吸衰竭合并休克,呼吸系统疾病弥漫性肺间质纤维化,弥漫性肺间质疾病是指发生于肺泡壁及肺泡周围组织的疾病弥漫性肺间质疾病的病理特点是肺间质纤维化 特发性肺纤维化肺部听诊特点是Velcro尼龙带拉开音特发性肺纤维化最主要的临床表现是隐袭性进行性呼吸困难特发性肺纤维化肺功能的特点是限制性通气功能障碍 特发性肺纤维化动脉血气的主要改变是PaO 2 降低,呼吸系统疾病弥漫性肺间质纤维化,对特发性肺纤维化的诊断，最有价值的检查是经纤维支气管镜肺活检治疗特发性肺纤维化首选药物是糖皮质激素,循环系统疾病,本章属考试重点，20022011年约考过365道题考生应重点掌握心力衰竭、心律失常、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病变、心包病变、心脏损伤及休克,循环系统疾病心力衰竭,慢性充血性心力衰竭的诱发因素中， 最为常见的是感染 高血压引起左室压力负荷过重肺动脉高压右室压力负荷过重 贫血和甲亢对心脏产生的影响使左、右室容量负荷加重判定心力衰竭代偿期的主要指标是心排血量增加甚至接近正常,循环系统疾病心力衰竭,左心衰竭最早出现的症状是劳力性呼吸困难 左心衰竭的临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致左心衰竭时肺部啰音的特点是湿啰音常见于两肺底，并随体位变化而改变 右心衰竭时较早出现的临床表现是颈静脉充盈和怒张重度二尖瓣狭窄窦性心律急性左心衰竭禁用洋地黄类药物,循环系统疾病心力衰竭,血管扩张剂治疗心力衰竭的主要作用机制是降低心脏前、后负荷长时间较大剂量静脉滴注硝普钠可产生的副作用主要是氰化物中毒诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫样痰左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为坐起时能够缓解呼吸困难,循环系统疾病心力衰竭,老年人伴有心力衰竭的治疗洋地黄类药物的剂量应减少急性左心衰竭，高度呼吸困难，烦躁不安时立即给予吗啡皮下注射治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速，宜首选利多卡因治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是苯妥英钠和钾盐,循环系统疾病心力衰竭,治疗洋地黄中毒的治疗措施：1.早期治疗和及时停药时治疗关键2.出现快速性心律失常，可用苯妥英和利多卡因。3.异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉点滴，房室传导阻滞者禁用4. 缓慢性心律失常者，可用阿托品治疗5.使用地高辛特异性抗体 注意：禁忌使用直流电复律，因可致室颤,循环系统疾病心力衰竭,心力衰竭并发心房扑动时首选快速洋地黄制剂 诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝颈静脉回流征阳性治疗洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时宜选用阿托品,循环系统疾病心力衰竭,洋地黄中毒的症状：1.胃肠道反应 食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性2. 神经系统表现 如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等 3. 心脏毒性 表现为各种心律失常。最常见室早，可呈现二三联律，交界处逸搏心律和非阵发性交界处，心动过速伴房室分离，房颤4.慢性房颤患者在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能,循环系统疾病心力衰竭,急性心力衰竭的抢救措施 1.病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流 2. 高流量氧气吸入 3.吗啡 4.快速利尿 5.四肢轮流结扎降低前负荷6.血管扩张剂 7.强心甙(禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者)8.氨茶碱,窦性心动过速的频率范围多为100180次/分窦性心动过缓时可用阿托品治疗快速房颤的心室率减慢，应首选洋地黄 最易引起房颤的疾病是风湿性心脏病二尖瓣狭窄 心房颤动时f波的频率为350600次/分 刺激迷走神经可以纠正阵发性室上性心动过速心律失常 诊断阵发性室上性心动过速最有意义的是颈动脉窦按摩使心率突然减慢非阵发性交界区性心动过速最常见于洋地黄中毒,循环系统疾病心律失常,心电图有心室夺获及室性融合波有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别急性心肌梗死出现室性期前收缩首选利多卡因洋地黄中毒出现室性心动过速不适合于应用电击复律治疗治疗尖端扭转型室速时不宜选用普罗帕酮度型及度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有Adams-Stokes综合征发作，治疗首选安置临时或永久性人工心脏起搏器最易发生房室传导阻滞的心肌梗死是下壁心肌梗死 洋地黄治疗房颤，减慢心室率的最主要作用是直接延长房室结的不应期,循环系统疾病心律失常,度型窦房传导阻滞的是PP间期逐渐缩短，直至出现长间歇，最长P-P间期小于最短P-P间期的两倍度型窦房传导阻滞是PP间期显著延长，长间歇与正常P-P间期呈倍数关系诊断窦性停搏的是P-P间期显著延长，长间歇与正常P-P间期无倍数关系度型房室传导阻滞的是P-R间期逐渐延长，直到P波受阻，QRS波群脱落甲状腺功能亢进，快速房颤首选心得安口服 风心病二尖瓣狭窄，快速房颤西地兰静注,循环系统疾病心律失常,循环系统疾病心律失常,预激综合征合并房颤电复律冠心病急性心梗、快速房颤、急性左心衰、心源性休克选用电复律阵发性室上性心动过速首选异搏定 洋地黄治疗中出现室性期前收缩二联律，首选利多卡因室性心动过速有严重血流动力学障碍，首选体外同步电直流复律尖端扭转型室速可选用异丙基肾上腺素 阵发性室上性心动过速可选用腺苷,循环系统疾病心律失常,阵发性室性心动过速，可选用利多卡因 频发室性期前收缩利多卡因急性心肌梗死时发生室颤尽快用非同步直流电除颤度房室传导阻滞心室按需型起搏器 室性心动过速药物疗效不满意应及早应用同步直流电复律,循环系统疾病心跳骤停和心脏性猝死,电复律治疗时出现心室颤动，应再次电复律心脏性猝死是因心脏原因意外地突然死亡，猝死最常发生于冠心病心脏骤停复苏后最易出现脑损伤心肺复苏时用药通常首选药物是肾上腺素心脏骤停早期诊断最佳指标是颈动脉和股动脉搏动消失 胸外心脏按压时手掌的正确部位是胸骨中下1/3交界处在心肺复苏期间，对于难治性室速和室颤，建议应用胺碘酮150500mg静注，10mg/(kgd)静脉滴注,循环系统疾病心跳骤停和心脏性猝死,急性高钾血症引起的顽固性心室颤动，低血钙或应用钙拮抗剂中毒者可给予10%葡萄糖酸钙510ml静注未建立静脉通道时，若出现缓慢性心律失常，应心内注射肾上腺素(0.51.0mg) 心肺复苏术中一旦确定室颤或持续性快速室性心动过速，应该用200300J能量进行直流电除颤如无效该300J或360J能量,循环系统疾病高血压,高血压早期病理变化主要是周身细小动脉痉挛最适合受体阻滞剂治疗的是高血压伴肥厚梗阻性心肌病原发性高血压的主要病理生理是周围血管阻力增加 1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHO.ISH)制定和修改的新的正常人血压标准为BP177mol/L5.主动脉夹层动脉瘤老年人高血压的最主要特点以纯收缩压升高为多见高血压危象的发生机制可能为交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多,循环系统疾病高血压,高血压脑病时最常见的症状是头痛，头晕，高血压伴有低钾首先应考虑原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤所致的血压升高，首选酚妥拉明继发性高血压常见于肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、 皮质醇增多症高血压病人，心脏B超示室间隔与左室后壁之比达1.4，依那普利药物最佳,循环系统疾病高血压,血压显著增高多年的病人，应用降压药使血压短时间内骤降至正常水平可以诱发肾功能不全可引起心动过缓的降压药美托洛尔常致反射性心动过速硝苯地平卡托普利常见的副反应是干咳，双氢氯噻嗪可引起低血钾血压骤然升高，剧烈头痛，抽搐昏迷：高血压脑病 有助于原发性醛固酮增多症的诊断安体舒通试验,循环系统疾病高血压,有助于嗜铬细胞瘤的诊断苄胺唑啉降压试验有助于皮质醇增多症的诊断地塞米松抑制试验慢性肾炎高血压高血压发生于尿蛋白之后 肾动脉狭窄上腹部可听到血管杂音嗜铬细胞瘤发作时血压骤升伴剧烈头痛，心悸，发作间期血压可正常糖尿病不宜普萘洛尔 活动性肝病不宜地尔硫溃疡不宜利血平继发性高血压最常见的原因肾性高血压 原发性醛固酮增多症表现为低肾素型高血压,循环系统疾病高血压,循环系统冠状动脉粥样硬化性心脏病,左冠状动脉回旋支阻塞引起的心肌梗死是高侧壁心绞痛发作的典型部位是胸骨上、中段后引起急性前间壁心肌梗死闭塞的冠状动脉分支是左冠状动脉前降支急性心肌梗死早期(24小时内)死亡主要由于心律失常缺血性心脏病最常见的病因是冠状动脉粥样硬化急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变,循环系统冠状动脉粥样硬化性心脏病,引起心肌病变的各种病因中，目前国内外最常见的是冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化导致器官病变最常见的是冠状动脉急性心肌梗死后心肌坏死组织逐渐纤维化，形成瘢痕需要68周冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于二尖瓣脱垂,循环系统冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛发作时可出现房性或室性过早搏动中间综合征不同于急性心肌梗死的最主要特点是不出现异常Q波诊断典型心绞痛，含硝酸甘油5分钟内疼痛消失最有特征梗死前心绞痛的哪一点与急性心肌梗死不同：心电图未见病理性Q波目前发现心肌缺血及诊断心绞痛最常用的无创性检查方法：心电图,循环系统冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死症状中最先出现下列哪一项：疼痛急性心肌梗死时血清酶中升高最早的是肌酸磷酸激酶(CPK)急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞心肌梗死的并发症A心脏破裂B 梗死后综合征C 二尖瓣脱垂D 室壁瘤E 乳头肌功能失调或断裂急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是室性期前收缩及室性心动过速,循环系统冠状动脉粥样硬化性心脏病,治疗自发性心绞痛禁用心得安 合并心绞痛时不宜应用硝酸甘油的是肥厚型梗阻性心肌病缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是吗啡心肌梗死后24小时内避免使用洋地黄急性心肌梗死合并休克时禁用异丙基肾上腺素 判断急性心肌梗死面积最有价值的是血清CPK增高的程度,循环系统冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死与心绞痛的主要鉴别点是肌酸磷酸激酶同工酶升高急性心肌梗死的超急期心电图改变是T波高耸AMI时发生心室颤动，尽快采用非同步直流电除颤房室传导阻滞发展到度或度时宜用心室抑制型按需起搏器，临时起搏,循环系统冠状动脉粥样硬化性心脏病,室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律增高可持续13周的心肌梗死的化验检查：白细胞计数 增高后12周恢复正常的心肌梗死的化验报告：LDH增高36日降至正常的心肌梗死 的化验检查：GOT心肌梗死起病6小时内增高的化验：CPK,循环系统疾病心脏瓣膜病,最常受累的瓣膜二尖瓣、主动脉瓣二尖瓣狭窄的病理生理由于左房平均压升高，从而使肺静脉压及肺毛细血管压力升高二尖瓣狭窄最常见的早期症状呼吸困难发生急性肺水肿时，肺毛细血管压力多在30mmHg以上二尖瓣狭窄右室负荷加大时心电图可见右束支传导阻滞或右室肥大正常二尖瓣口面积4.06.0cm2,循环系统疾病心脏瓣膜病,二尖瓣关闭不全与二尖瓣脱垂鉴别主要之点是后者除收缩期杂音外，心尖区常有收缩中期喀喇音 二尖瓣关闭不全的病理生理左室衰竭发生较晚，发生后则进展迅速二尖瓣关闭不全时可有心尖区全收缩期杂音，并在呼气时增强二尖瓣关闭不全X线检查的特征是左室收缩时左房反向膨出二尖瓣关闭不全时后叶损害杂音特点传至胸骨左缘和心底部合并左房内血栓不是二尖瓣球囊成形术的适应证风湿性心脏病中最易发生猝死的是主动脉瓣狭窄,循环系统疾病心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄引起心功能代偿反应最主要的是左心室肥厚风心病联合瓣膜病最常侵犯的瓣膜是二尖瓣及主动脉瓣风湿性心瓣膜病中，最易导致心绞痛的类型是主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全引起的周围血管征是由于脉压增大,循环系统疾病心脏瓣膜病,Austin-Flint(重度返流者，心尖区可闻及舒张中期和或晚期隆隆样杂音)杂音的发生：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全X线检查的特征是“摇椅式”搏动确诊主动脉瓣关闭不全的依据彩色多普勒主动脉瓣心室侧探及舒张期射流心尖区可闻及收缩中晚期吹风样杂音及喀喇音，超声心动图可见，二尖瓣前叶CD段呈吊床样波形，最可能的诊断是二尖瓣脱垂 肺水肿肺毛细血管楔压30mmHg肺静脉压增高肺毛细血管楔压20mmHg,循环系统疾病心脏瓣膜病,二尖瓣重度狭窄二尖瓣口面积1.0cm2主动脉瓣关闭不全左室增大，主动脉明显扩张二尖瓣狭窄梨形心 二尖瓣关闭不全心室收缩时心房反向膨出主动脉瓣狭窄心影正常或左室，左房轻度增大 主动脉瓣狭窄胸骨右缘2肋间3级以上喷射性收缩期杂音二尖瓣狭窄心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘功能性收缩期杂音二尖瓣关闭不全心尖区全收缩期吹风样杂音主动脉瓣关闭不全胸骨左缘3肋间舒张早期哈气样杂音动脉导管未闭胸骨左缘2肋间连续性机器样杂音 梅毒性心脏病Austin-Flint杂音,循环系统疾病心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄Graham-Steell杂音二尖瓣脱垂收缩中、晚期喀喇音脉压增大时可出现水冲脉 左室功能不全可出现交替脉 心包填塞可出现奇脉,循环系统疾病感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌亚急性感染性心内膜炎，最常发生于风湿性心瓣膜病亚急性感染性心内膜炎的周围体征 A Roth点B Janeways结C Osler结D 瘀点E 指甲下出血 F 杵状指最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病类型是二尖瓣轻至中度关闭不全 亚急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是血培养治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是青霉素亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是心力衰竭,循环系统疾病感染性心内膜炎,亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是二尖瓣和主动脉瓣 Osler结见于(为在指和趾垫出现的豌豆大的卵圆形出血斑块拌中心呈白色)：亚急性细菌性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎可有脾肿大 风湿热可以有抗“O”升高 亚急性细菌性心内膜炎的心脏并发症最常见：心力衰竭,循环系统疾病心肌疾病,肥厚型梗阻性心肌病左室流出道狭窄的主要病理基础是非对称性室间隔肥厚肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘的收缩期杂音变化：左室容积减少时增强肥厚型梗阻性心肌病人导管检查，具有诊断意义的是Brockenbrough现象阳性心得安可使肥厚型梗阻性心肌病杂音减弱 扩张型心肌病的最主要特征是心肌收缩期泵功能衰竭 扩张型心肌病的病因最主要的是病毒感染 扩张型心肌病的病理改变是心肌细胞肥大，变性纤维化扩张型心肌病的主要体征是心脏扩大 扩张型心肌病的彻底治疗方法是心脏移植术,循环系统疾病心肌疾病,心肌炎急性期能确诊的检查是心肌活检心肌疾病病毒感染的阳性指标是发病后3周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高心肌炎在房室传导阻滞情况下可试用糖皮质激素心肌炎在室性期前收缩情况下不主张试用糖皮质固醇类药物每日饮纯酒精量超过125ml持续10年以上应考虑诊断酒精性心肌病体循环或肺循环出现栓塞频率较高的是围生期心肌病女性产后220周出现心肌病改变称为围生期心肌病Fiedler心肌炎病因是Coxsackie B病毒感染高血压性心脏病交替脉 扩张型心肌病心功能不全控制后，心脏杂音增强限制型心肌病：奇脉,循环系统疾病心肌疾病,风湿性心脏病心功能不全控制后，心脏杂音减弱 肥厚型梗阻性心肌病使用硝酸甘油后心脏杂音增强扩张型心肌病心肌细胞肥大，变性纤维化 酒精性心肌病心肌细胞及间质水肿，纤维化，线粒体变性感染性心肌炎心肌细胞溶解，间质水肿，单核细胞浸润,循环系统疾病心包疾病,我国目前最常见的急性心包炎的病因是结核性缩窄性心包炎最常见的临床表现颈静脉怒张，肝大，腹水急性心脏压塞的主要特征Beck三联征诊断急性心包炎最具特征的体征是心包摩擦音急性心包炎心电图变化，ST段抬高以急性非特异性心包炎最为多见 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征皮肤有环形红斑，抗“O”800单位以上风湿性心包炎,循环系统疾病心包疾病,呼吸道感染史，胸痛，呼吸时加重，心电图ST段弓背向下型抬高：急性非特异性心包炎心包腔内大量血性积液，OT试验阳性结核性心包炎,消化系统疾病,本章为考试重点章节之一，20022011年约考过228道题考生应重点关注以下疾病：消化道溃疡、肝硬化、急性胰腺炎、结核性腹膜炎腹部闭合性伤、腹外疝、急性阑尾炎、肝脓肿不常考，可做适当理解即可,消化系统疾病胃十二指肠疾病,慢性胃炎的发病与幽门螺杆菌感染有关 血清壁细胞抗体阳性多见于慢性萎缩性胃体胃炎慢性A型胃炎的治疗，注射维生素B 12（恶性贫血）诊断慢性胃炎最可靠的依据是胃镜检查及胃粘膜活检 慢性胃窦炎发病的病因最重要的是幽门螺杆菌感染慢性胃炎活动期判定根据是胃粘膜中性粒细胞增多,消化系统疾病胃十二指肠疾病,慢性浅表萎缩性胃炎患者纤维胃镜检查示胃粘膜有散在小片状充血，呈红白相间的花斑状，伴有小片状糜烂，点状出血，部分胃粘膜呈红白相间，以白为主见于萎缩性胃炎和老年人的粘膜变化为假幽门腺化生慢性A型胃炎的诊断依据是血清抗壁细胞抗体阳性 慢性胃炎，有胆汁反流，治疗上最好用胃复安,消化系统疾病胃十二指肠疾病,不宜用于慢性胃炎治疗的药物是肾上腺糖皮质激素 慢性胃炎常见的症状和体征是上腹饱胀不适，食后加重慢性胃体炎的主要表现为血清抗壁细胞抗体阳性 血清促胃液素增高伴胃酸增多，见于促胃液素瘤 HP相关性胃炎需选用胶体次枸橼酸铋 慢性胃炎经检查HP阳性需选用质子泵抑制剂HP相关性胃炎推崇的治疗方法三种药物联合治疗 慢性胃炎HP阳性推崇的治疗是铋剂+两种抗生素,消化系统疾病胃十二指肠疾病,急性胃炎的急诊胃镜检查应在上消化道出血后12天内进行胃及十二指肠疾病以出血为主要表现者，其原因鉴别主要依靠急诊胃镜检查 消化性溃疡的发病机制中，所谓损伤因素主要是指胃酸-胃蛋白酶的消化作用在消化性溃疡的发病机制中最重要的因素是胃酸壁细胞总数(PCM)增加与十二指肠球溃疡密切相关,消化系统疾病胃十二指肠疾病,消化性溃疡在病理上组织损害深达粘膜肌层胃溃疡的好发部位是小弯胃角附近 胃蛋白酶在下列何种条件下才具有活性：pH3以下消化性溃疡的主要症状是上腹疼痛 消化性溃疡所引起的疼痛，以节律性疼痛最具特征性空腹疼常见于十二指肠球溃疡 胃溃疡节律性疼痛的特点是餐后1/21小时出现疼痛,消化系统疾病胃十二指肠疾病,胃溃疡的特点是X线钡餐见凸出于胃轮廓之外的龛影治疗消化性溃疡疗效最好的抑酸药是洛赛克 法莫替丁（H 2 -受体拮抗剂）的作用强而持久且副作用少 钡餐透视见龛影对诊断消化性溃疡意义最大 预防十二指肠球部溃疡复发最重要的是消灭HP诊断胃恶性溃疡最有价值的是胃镜见溃疡形状不规则，底凸凹不平,消化系统疾病胃十二指肠疾病,易发生幽门梗阻的溃疡是幽门管溃疡消化性溃疡的命名是由于溃疡是由胃酸和胃蛋白酶作用形成腹痛顽固而持续应考虑消化性溃疡发生后壁慢性穿孔关于十二指肠溃疡的治疗最佳措施是抑酸+消除HP 萎缩性胃体胃炎胃酸明显减少萎缩性胃窦胃炎胃酸正常或减少,消化系统疾病胃十二指肠疾病,促进胃排空，防止胆汁反流：吗丁啉 促进粘液分泌及胃粘膜细胞更新：前列腺素E 2作用于壁细胞H 2 受体，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌：甲氰咪胍抑制H + -K + -ATP酶活动：奥美拉唑 保护胃粘膜：硫糖铝促胃液素瘤：胃酸明显增高 胃溃疡：胃酸正常或减少 十二指肠球溃疡:胃酸升高 胃癌胃酸明显减少,消化系统疾病肝脏疾病,肝昏迷患者经治疗后神志恢复可给予蛋白质饮食，最适宜的选择是植物蛋白肝性脑病的治疗中禁止肥皂水灌肠 症状出现之前肝性脑病的早期检测方法是诱发电位对亚临床肝脑病最有诊断价值的是简易智力测验肝昏迷前期最突出的表现是意识模糊、扑翼震颤 肝性昏迷患者出现抽搐时最好选用地西泮(安定)预后最差的肝性脑病患者是暴发性肝炎所致者 肝性脑病前驱期的临床表现有可有扑翼样震颤缓慢发生的肝昏迷其最早出现的症状为行为异常，欣快,消化系统疾病肝脏疾病,肝性脑病的发病机制是1.氨中毒2.假神经递质3.氨硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用4.氨基酸代谢不平衡 重要提示：最主要产氨场所是肠道,消化系统疾病肝脏疾病,亚临床肝癌是指AFP检出而无任何症状和体征的肝癌甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状811个月AFP200g.L排除活动性肝病诊断肝癌的标准为ALT正常，AFP200g/L持续8周原发性肝癌定位诊断CT肝动脉碘油造影方法最敏感,消化系统疾病肝脏疾病,确认原发性肝细胞癌最早指标是AFP，原发性肝细胞癌的AFP阳性率70%90%根治原发性肝癌最好的办法是手术切除治疗 与原发性肝癌发病最密切的因素是病毒性肝炎原发性肝癌肝外血行转移最常见的部位是肺原发性肝癌经淋巴转移最常见的部位是肝门淋巴结治疗早期原发性肝癌疗效最好的非手术疗法是经皮穿刺酒精注射疗法,消化系统疾病肝脏疾病,除原发性肝癌，生殖腺胚胎瘤能引起AFP500g.LAFP和ALT动态曲线有助于鉴别肝癌和良性活动性肝病我国引起肝硬化的最常见的原因是病毒性肝炎肝硬化脾肿大的主要原因是门静脉高压 门脉高压的特异性表现是侧支循环开放,消化系统疾病肝脏疾病,肝硬化失代偿期诊断主要依据是少量腹水 食管下端静脉曲张最能表示门脉高压肝硬化并发肝肾综合征是肝硬化失代偿期发生氮质血症及少尿等肾功能损害肝细胞严重坏死时，肝功能异常主要表现是AST(GOT)高于ALT 鉴别肝内胆汁淤滞性黄疸与肝外梗阻性黄疸最确切的方法是十二指肠镜逆行胆管造影,消化系统疾病肝脏疾病,反映肝储备功能试验的是吲哚青绿清除试验 肝硬化早期诊断最可靠的方法是腹腔镜直视下活检肝病患者大量结缔组织增生，假小叶形成对诊断肝硬化最具确诊价值肝硬化腹水治疗，一般不主张采用强烈利尿肝硬化患者上消化道出血后，为预防肝性脑病的重要治疗措施为弱酸溶液洗肠肝硬化肝实质损害的最重要依据是清蛋白减少，凝血酶原时间延长 对肝硬化诊断最有价值的是钡透食管下端有蚯蚓状充盈缺损,消化系统疾病肝脏疾病,肝硬化时肝功能减退的表现是白/球蛋白比例倒置，雌激素增多，ICG试验潴留补充正常神经递质，竞争性地排斥假神经递质：左旋多巴使肠内酸化减少氨的吸收形成：乳果糖 抑制肠道细菌生长，减少氨的形成：新霉素肝昏迷出现代谢性碱中毒时宜用精氨酸，肝昏迷出现脑水肿时用高渗糖肝细胞癌AFP500g持续4周 胆管细胞癌AFP20g/L,消化系统疾病肝脏疾病,肝硬化并自发性腹膜炎腹水介于渗出液与漏出液之间肝硬化腹水腹水为漏出液 治疗肝硬化肝性脑病：休息，高热量限制蛋白质饮食，输入支链氨基酸治疗肝硬化腹水：休息，低盐食，限制入水量，补蛋白质，给利尿剂治疗肝硬化并上消化道出血：休息，禁食，积极补足血容量及采用各种止血措施,消化系统疾病胰腺炎,急性胰腺炎形成脓肿的时间为病后23周 急性胰腺炎假性囊肿形成时间为病后34天急性出血坏死型胰腺炎特征性病变是脐周及侧腹呈青紫色 国内急性胰腺炎的常见病因胆道疾病能引起急性胰腺炎的药物肾上腺糖皮质激素 提示急性胰腺炎预后不良反应的指标是血钙低于1.75mmol/L,消化系统疾病胰腺炎,早期应用可降低24小时病死率的药物生长抑素(施他宁) 慢性胰腺炎并发消化性溃疡者占10%20%治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好的药物奥曲肽导致慢性胰腺炎酗酒时间需5年以上急性出血坏死型胰腺炎出现肠麻痹时，不宜应用的药物抗胆碱能药物慢性胰腺炎转为胰腺癌者占3.6%5%慢性胰腺炎，胰腺功能不全表现多在病变持续5年以上时出现,消化系统疾病胰腺炎,参与胰腺及周围脂肪坏死：脂肪酶 导致血管扩张和血管壁通透性增加：激肽酶造成组织坏死与溶血：磷酰酶A致使胰腺出血和血栓形成：弹力蛋白酶 引起微循环障碍，休克：激肽酶,消化系统疾病腹腔结核,肠结核最常见的感染途径是经口感染 肠结核的好发部位是回盲部溃疡型肠结核多见的临床表现是糊样便 肠结核出现腹部肿块最常见于增生型肠结核肠结核腹痛多位于右下腹 增生型肠结核的最常见症状就是便秘 初治肠结核标准疗法疗程是69个月,消化系统疾病腹腔结核,一般肠结核的抗结核药物治疗，首选药物异烟肼+利福平结核性腹膜炎最主要的感染途径是腹腔内结核病灶直接蔓延结核性腹膜炎的最主要病理类型粘连型 结核性腹膜炎起病方式最多见的是缓慢起病结核性腹膜炎腹水性质最常见的是渗出液 结核性腹膜炎常见并发症是肠梗阻,消化系统疾病腹腔结核,结核性腹膜炎腹水检查的目的是确定腹水常规性质 对结核性腹膜炎有确定诊断价值的是腹膜炎体征溃疡型肠结核常见腹泻，便呈糊样 增生型肠结核常见便秘形成结核脓肿、 形成窦道及瘘管：干酪型 可见少量或中等量腹水：渗出型结核性腹膜炎最常见的病理类型粘连型 结核性腹膜炎最严重的病理类型干酪型 结核性腹膜炎主要感染途径腹腔内结核病灶直接蔓延 结核性腹膜炎次要感染途径血行播散确定结核性腹膜炎几种途径：腹水动物接种阳性、 腹腔镜+活性,消化系统疾病腹腔结核,一般肠结核的抗结核药物治疗，首选药物异烟肼+利福平结核性腹膜炎最主要的感染途径是腹腔内结核病灶直接蔓延结核性腹膜炎的最主要病理类型粘连型 结核性腹膜炎起病方式最多见的是缓慢起病结核性腹膜炎腹水性质最常见的是渗出液 结核性腹膜炎常见并发症是肠梗阻,消化系统疾病上消化道出血,确诊消化性溃疡出血最可靠的方法是早期胃镜检查消化性溃疡最常见的并发症是出血 十二指肠球后溃疡消化性溃疡最易发生出血消化性大出血是指几小时内出血量多1000ml上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡,泌尿系统疾病,本章较重要，20022011年约出考题197道考生应重点关注以下疾病：尿液检查、肾小球疾病、肾功能不全泌尿系统感染、肾结核、尿路结石、泌尿系统梗阻做熟悉掌握,泌尿系统疾病尿液检查,根据血尿出血部位不同临床上血尿分为肾小球性及非肾小球性血尿临床上鉴别肾性小球血尿及非肾小球性血尿最简单的方法是：新鲜尿离心沉渣相差显微镜检查临床上最常出现血尿的疾病是肾小球肾炎在肾脏疾病中出现血尿的最常见原因是肾小球肾炎 体位性蛋白尿属于生理性蛋白尿 蛋白尿是指成人每日尿蛋白持续超过150mg 蛋白尿(+)且以白蛋白为主的是肾小球蛋白尿,泌尿系统