免疫低下宿主肺炎删减版

免疫低下宿主肺炎,1,概述,感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host, ICH）肺部并发症的2/33/4不等，病原体复杂。,2,ICH肺炎病原体类型,影响因素：1）患者免疫状态 2）患者所接触的环境ICH类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同也可分为CAP和HAP体液免疫受损细胞外寄生菌感染细胞免疫受损细胞内寄生菌感染,3,ICH社区获得性和医院获得性肺炎的病原体,4,ICH免疫受损类型,粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常细胞免疫缺陷体液免疫缺陷皮肤黏膜的完整性受损,5,ICH肺炎的总体特点,起病隐匿或急剧临床症状多变，高热最为常见，咳嗽相对少见，且以干咳居多肺部体征相对少而全身症状相对较重或危重，存在“症状-体征分离”现象胸部X线表现为双侧病变，感染不易局限化，实变少见，小片状浸润多见中性粒细胞减少或缺乏者可少有炎症存在，一旦回升或恢复，炎症征象明显增加,6,X线征象ICH并发肺部浸润的病因鉴别线索,7,8,42-year-old HIV positive,发热、气短。诊断：PCP,病原学诊断,非创伤性诊断措施 1）直接痰液检查 2）痰培养 3）血培养 4）痰液与尿液细菌抗原测定 5）血清学及分子生物学检测创伤性诊断措施 1）FOB 2）TCLB 3）开胸肺活检,9,免疫低下肺炎的防治,10,感染治疗的原则,尽快完成病原学方面的检查；尽快开始治疗；如果无禁忌证，侵入性检查尽早开始针对性选用抗菌药物:依基础疾病、特殊病区不同病原体，合理选择抗菌药物重建免疫机制基础疾病的治疗根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒药物,11,临床处理步骤,12,ICH肺炎,经验治疗,有效继续治疗,有效或确诊,基本检查,2472h无效,特殊检查（FOB等）、其他,诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病学、X线，选择安全、高效、方便的药物。如SMZco、抗病毒？抗真菌？）,病情再评估,确诊,选择（特异）治疗,未确诊,诊断性治疗（抗结核、真菌、病毒）,呼吸衰竭MV,OLB、PNA,人工气道采样,自：何礼贤,临床处理步骤,13,自：Crawford，Stephen,？,经验性抗感染治疗,细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素；第一线选择仍然是抗菌治疗单药治疗联合治疗？如何联合：内酰胺类+氨基糖苷？ 双内酰胺类？是否加用针对MRSA的药物？碳青霉烯类药物是否作为一线选择？,14,经验性抗感染治疗,导管所致肺部感染加用万古霉素弥漫性或多发性肺实变，加用SMZco或红霉素一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核药物抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用，以简便易行、便于短期显示疗效等综合考虑若对SMZco无反指征可优先选用,15,ICU肺炎的预防,Ig缺乏或缺陷者补充Ig和给与高效价IgCMV病毒血症更昔洛韦CF、支扩、慢性鼻窦炎针对铜绿假单胞菌、曲霉的预防措施弓形体抗体由阴性转阳性乙胺嘧啶或磺胺嘧啶器官移植、HIV/AIDS氟康唑预防真菌、戊烷眯或SMZco预防卡氏肺孢子菌肺结核预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核静止性病灶，INH+PZA,16,免疫调节治疗,主要包括胸腺肽1（thymosin1）、白细胞介素（Interleukins）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输注等目的:增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞