重症患者侵袭性真菌感染早期诊断

重症患者侵袭性真菌感染早期诊断,定义,IFI系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者IFI的定义目前尚无统一定论，危险（宿主）因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础。,ICU患者IFI现状发病率高,约占医院获得性感染的815%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）,近年国外致病菌感染的分离率,-院内菌血症中重要致病菌分离率（%） 致 病 菌 NNIS(14424) SCOPE(2596) EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌 31 32.3 44.9金黄色葡萄球菌 16 16.6 21.9肠球菌 9 10.6 10.9真菌 8 8.1 9.3大肠杆菌 5 6.5 6.5肺炎克雷白菌 5 5.5 - 肠杆菌属 4 5.1 -假单胞菌属 3 5.3 9.7 链球菌 3 3.1 -,NNIS = 全美院内获得性感染调查系统；SCOPE = 致病菌流行病学调查和控制； EPIC = 欧洲ICU感染患病调查,无选择性尸体解剖中侵袭性真菌感染的发生率,曲菌,念珠菌,其它,Prevalence of invasive aspergillosis at necropsy at JW Geothe University Hospital,Frankfurt,Germany(Lancet ,2000;335:2076),占尸体解剖的百分比（）,ICU患者IFI现状病死率高,侵袭性念珠菌感染的病死率达30%60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌。,侵袭性真菌感染病死率的演变,曲霉菌,白念,ICU患者IFI的高危因素,（1）ICU患者病情危重且复杂；（2）侵入性监测与治疗手段的广泛应用；（3）应用广谱抗菌药物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（5）类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；（6）器官移植的广泛开展；（7）肿瘤化疗、放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；（8）随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住ICU的时间延长。,IFI常见病原真菌,白念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌1.常见的致病性念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌。,2致病性曲霉菌 3致病性隐球菌 4双相真菌 5致病性接合菌 6卡氏肺孢子菌,呼吸道标本分离的真菌构成情况,4987例,血液标本分离的真菌构成情况,226例,泌尿生殖道标本分离的真菌构成情况,790例,重症患者IFI的诊断,重症患者IFI的诊断分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。 IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4部分组成。,确诊侵袭性真菌感染,临床诊断侵袭性真菌感染,拟诊侵袭性真菌感染,注：* 原发性者可无危险因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断IFI的三个级别,危险（宿主）因素,（1）无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗7296h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 患者因素：I老年（年龄65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。II存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同）或某一部位持续定植（指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性）。 治疗相关性因素：I.各种侵入性操作：机械通气、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。II药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。III高危腹部外科手术：消化道穿孔、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。,（2）存在免疫功能抑制的患者（如血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植、异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温38或36，满足下述条件之一的为高危人群。存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：I.中性粒细胞缺乏且持续10d以上；II之前60d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10d；III之前30d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗；IV长期应用糖皮质激素。 高危的实体器官移植受者：I肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期（3d内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。II心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒（CMV）感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。III肾移植伴有下列危险因素:年龄40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。IV肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、类固醇激素治疗等。,临床特征,（1）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。,图1D0-5,图3D10-20,图 2D5-10,肺部CT表现的演变,（2）次要特征：满足下述可疑感染部位的相应症状、体征、至少1项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）3项中的2项：呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、听诊闻及肺内湿啰音等）；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。腹腔：具有弥漫性、局灶性腹膜炎的症状或体征（如腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常；对于留置尿管超过7d的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时亦应考虑。中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，未见病原体及恶性细胞。血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染。,重要真菌感染部位与表现,John R. Wingard，IDSA， 2005,微生物学检查,检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。,培养手工培养方法价廉 但生长较慢组织标本查Cryptococcus 与 Aspergillus 价值大血标本 查 Candida 和 Aspergillus 敏感性差自动培养方法利于早期诊断、提高敏感性对Cryptococcus, Histoplasma, Candida 血行感染有价值对Aspergillus 血行感染无价值,非培养的方法1.直接涂片:2.抗原：Cryptococcus, Histoplasma Aspergillus：半乳甘露聚糖（Galactomannan）3.抗体：针对某些地方性真菌病4.PCR用于 Candida, Aspergillus（实验阶段）,真菌直接涂片的诊断价值,诊断阳性率高BALF培养阳性率40，涂片64，涂片培养67(Ann Intern Med 1997, 29: 535; Respir Med 1992, 86:243)快速:2-4hr可以报告结果有助于鉴别感染类型有隔菌丝：曲霉菌属唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效无隔菌丝： 根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属 两性霉素B敏感,The lancet, 2003, 3: 230-240,真菌直接涂片的诊断价值,肺毛霉菌病：真菌培养的阳性率不高怕“冷”组织匀浆可能会破坏毛霉菌，“假阴性”有时，直接涂片是唯一诊断手段诊断肺毛霉菌病的治疗价值首选肺叶切除次选两性霉素B（三唑类抗真菌药无效）卡氏肺孢子菌：无法体外培养,The lancet, 2003, 3: 230-240,男27 例, 女26 例均经腰穿引流脑脊液检查墨汁染色找到隐球菌为确诊依据 最快: 第一次腰穿查见隐球菌（31例） 最慢: 第六次腰穿查见隐球菌（6例） 平均3次可查到隐球菌,华西医院53例隐球菌脑膜炎,刘巧 吕晓菊 等 中国感染与化疗杂志 2007; 7(1): 56,非培养微生物检查技术 GM检测 Detection of circulating galactomannanG试验 Detection of （1，3） -D-glucanMN检测和抗AMN抗体检测 Detection of mannan and anti-mannan ABPCR检测 Detection of fungal DNA（PCR),标志物Surrogate markers,曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原（Galactomannan，GM）FDA 2003年5月批准作为中性粒细胞减少或BMT病人侵袭性曲霉菌感染的诊断方法敏感性80.7%，特异性89.2%非侵入性，快速 阳性指数0.5需序贯测定： 2次/周,抗原检测-曲霉菌 半乳甘露聚糖（GM）,抗原检测,抗原检测在曲霉感染的免疫学诊断中倍受青睐。抗原检测的标本可取血清、尿液、脑脊液及BAL 液等。血清GM在感染后24 h即可检测出,并与病情严重程度一致。抗原检测方法较常用的是EL ISA、RIA 和乳胶凝集试验等。抗原检测的敏感性和特异性因方法而异。 ELISA（BioRad）：敏感性高 1ng/mlLatex agglutination： 15ng/ml 由于曲霉感染机体至机体应答产生抗体二周后才有显著升高。抗体检测对侵袭性曲霉感染的早期诊断帮助不大。,在儿童的应用价值？食物中的GM可以被吸收，假阳性？哌拉西林/他唑巴坦治疗，假阳性？非血液病患者应用不多抗真菌治疗对结果的影响？,半乳甘露聚糖(GM)检测存在的问题,酵母菌、丝状真菌细胞壁成分检测：念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢属不能检测：隐球菌、接合菌（根霉与毛霉）美国FDA已批准，欧洲部分国家已注册敏感性、特异性：90左右,D葡聚糖 （G试验）,美国大多数研究限于念珠菌菌血症其他真菌感染（侵袭性曲霉菌病）的研究资料少假阳性：血液透析；接受血制品治疗（免疫球蛋白）抗生素对结果的影响 体外假阳性 体内？ colistin, cefazolin, ertapenem, trimethoprim-sulfamethoxazole, cefotaxime, ampicillin-sulbactam, and cefepime,1.3-D-葡聚糖（G试验）,1.3-D-葡聚糖测定的正常值,10pg/ml 以下 无真菌感染10-20pg/ml 病情观察期大于20pg/ml 真菌感染,两种试验敏感性、特异性相当都能早期诊断侵袭性曲霉病，而 -D-葡聚糖可能更早出现两者结合，可以互补弥补GM假阴性可能多用于粒细胞缺乏患者，其他患者有待研究,半乳甘露聚糖(GM) VS -D-葡聚糖（G试验）,烯醇化酶检测,又称2-磷酸-D甘油盐水解酶 研究显示只有在深部白色念珠菌感染时才大量释放烯醇化酶，而寄生在浅表部位的白色念珠菌一般不会释放该酶 抗原检测敏感性和特异性分别为75%和96% （Walsh 等）抗体诊断深部念