支气管哮喘常芬

,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,邓丽君,what is the asthma?,支气管哮喘是一种什么样的疾病?,讲授目的和要求,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断。2.掌握本病急性发作期、慢性持续期的防治方法。3.熟悉本病的病因及发病机制。,概述,支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气道慢性炎症,气道对多种刺激因素呈现高反应性,广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构改变,即气道重构.,流行病学,全球3亿患者我国患病率为0.55%呈逐年上升趋势.发达国家高于发展中国家,城市高于农村.哮喘死亡率1.6-36.7/10万,我国以成为哮喘病死率最高国家之一.,病因和发病机制,一、病因（一）遗传因素 复杂,具有多基因遗传倾向的疾病,具有家族集聚现象,亲缘越近,患病率越高. 全基因组关联研究(GWAS) 易感基因位点:5q12,22,23, 17q12-17, 9q24 易感人群受环境因素影响较大.深入研究基因-环境相互作用有助于揭示哮喘发病机制。,（二）环境因素 1、变应原性因素:室内变应原：尘螨、蟑螂、家养宠物等; 室外变应原:花粉、草粉; 职业性变应原:油漆、饲料、活性染料 ; 食物：鱼虾、蛋类、牛奶等; 药物:阿司匹林、抗生素. 2、非变应原性因素:大气污染、吸烟、运动、肥胖等。,病因,发病机制,（一）气道免疫-炎症机制 气道炎症形成机制：由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用结果。如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。,免疫学机制,抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。 当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。,免疫学机制,抗原,激活T细胞,产生白介素,激活B淋巴细胞,特异性IgE,结合,嗜酸细胞肥大细胞,哮喘,合成释放介质,结合,气道炎症 活化的辅助性Th2细胞分泌的IL直接激活肥大、嗜酸性、巨噬细胞等 ，分泌炎症介质和炎症因子，导致气道慢性炎症。,发病机制,气道高反应性（AHR） 气道对各种刺激因子呈现的高度敏感状态，表现为气道出现过强或过早的收缩反应。AHR是哮喘基本特征，气道慢性炎症是导致AHR重要机制之一。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。,发病机制,气道高反应性,变应原刺激 多种炎症细胞释放炎症 介质和细胞因子 气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露 气道高反应性。,气道重构,表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等。出现不可逆气流受限及持续存在AHR。对激素敏感性降低，同时除炎症细胞参与，炎症介质也参与。,（二）神经机制 被认为是哮喘发病的重要环节。 支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关. 可能与非肾上腺非胆碱能(NANC)有关。 神经源性炎症,发病机制,遗传因素,环境因素,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症气道重构,气道高反应性,支气管哮喘,哮喘发病机制示意图,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR ) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。 迟发性哮喘反应( lateasthmatic reaction, LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。,哮喘时的气道形态学改变,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,上皮损伤,气道平滑肌,血管扩张,病 理,气道上皮下有肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增生。及气道分泌物增加等改变。长期反复发作，支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉淀和纤维化、血管增生及基底膜增厚等气道重构表现。,临床表现,一、症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难.症状可在数分钟内发生, 并持续数小时或数天,可经平喘药物治疗后或自行缓解.夜间或凌晨发作或加重. 运动性哮喘 咳嗽变异性哮喘 胸闷变异性哮喘。,二、体征 发作时胸部呈过度充气状态。 双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气音延长。 轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫沉默胸。非发作期无异常表现.,临床表现,实验室和其他检查,一、痰液检查 见较多嗜酸性粒细胞二、呼吸功能检查 1、通气功能检测 哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。,呼气流速指标,FVC正常或下降。 第一秒用力呼气容积（FEV1） 第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%） 最高呼气流量（PEF） 残气量及残气量与肺总量比值增加。,呼吸功能检查,2、支气管激发试验（BPT） 用以测定气道反应性。 吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降20%，可诊断BPT阳性。 适用于非发作期，FEV1在正常预计值70%以上患者检查。,呼吸功能检查,3、支气管舒张试验（BDT） 用以测定气道可逆性改变。 吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加12%，且绝对值增加200ml，可诊断BDT阳性。,呼吸功能检查,4、PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。 若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。,实验室和其他检查,（四）胸部X线/CT检查 1、发作时：双肺透亮度增加，呈过度通气状态。 2、缓解期：无异常。 3、CT部分患者可见支气管壁增厚、黏液阻塞。,实验室和其他检查,（五）特异性变应原的检测 1、体外检测：特异性IgE。指导抗IgE抗体治疗。 2、在体试验： 皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗； 吸入变应原测试：少用。,实验室和其他检查,（三）动脉血气分析 1、哮喘急性发作时，PaO2 、 PaCO2 、PH 呼吸性碱中毒。 2、重症哮喘时， PaO2 、 PaC02 ，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。,诊断,一、诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。 4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。,诊断标准,5、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项： 支气管激发或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性； 昼夜PEF变异率20%。 符合14条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘。,诊断标准,二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 分期 1、急性发作期 指喘息、气急、咳嗽或胸闷等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,2、非急性发作期（慢性持续期） 没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和不同程度喘息、咳嗽、胸闷等）。 根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。目前少用。 现哮喘控制水平：控制、部分控制、未控制。,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,非急性发作期哮喘控制水平分级,鉴别诊断,一、左心衰引起的呼吸困难1、过去称心源性哮喘2、多有冠心病、风心病、高血压史3、突发气急、端坐呼吸，阵发型咳嗽、常咳粉红色痰4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。5、胸部X片可见心脏增大、肺淤血征。,鉴别诊断,二、COPD1、发病年龄以中老年多见2、长期吸烟或接触有害气体病史和慢性咳嗽史，体检双肺呼吸音明显下降，可有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。3、于哮喘区分困难，可合并存在。,鉴别诊断,三、上气道阻塞中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气管疾病或异物器官吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可闻及哮鸣音。但多为吸气性呼吸困难，结合痰、胸片、支气管镜可排除。,鉴别诊断,四、变态反应性支气管曲霉菌病。1、反复发作哮喘2、咳出棕褐色粘稠痰块或咳处树枝状支气管型。3、痰嗜酸性增高，痰培养可见曲霉。4、X片呈游走性或固定性浸润病灶，CT近端支气管呈囊状或柱状扩张。5、曲霉抗原皮肤试验呈 双相反应，曲霉抗原特异性沉淀抗体（IGG）阳性，血总IgE显著增高。,并发症,气胸、纵膈气肿、肺不张长期反复发作或感染，可致慢阻肺、支气管扩张和肺源性心脏病。,治疗,一、确定并减少危险因素接触 脱离变应原 防治哮喘最有效的方法二、药物治疗 控制性药物：ICS 、白三烯调节剂 、LABA 、 缓释茶碱 、色甘酸钠、抗IgE抗体、联合药物（ICS/LABA） 缓解性药物 :SABA 、SAMA、短效茶碱、全身用糖皮质激素,1、糖皮质激素,是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要是治疗哮喘的气道炎症。,（1）作用机制：,抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道聚集； 抑制炎症介质的生成和释放； 增强平滑肌细胞2肾上腺素受体的反应性。,（2）用药方法： 吸入、口服、静脉 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。需规律吸入一周以上方能生效。,药物治疗,常用药物： 倍氟米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、 吸入ICS全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑，吸药后清水漱口。 长期大量吸入ICS（1000ug/d）注意全身不良反应，可采取低、中剂量于其他药合用。 布地奈德可雾化吸入，适用轻、中度哮喘。,吸入,口服,泼尼松或泼尼松龙：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。3060mg/d，症状控制后减量小于10mg/d，停用或改为吸入。,静脉,用于重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。 氢化可的松：100400mg/d 甲基强的松龙：80160mg/d，24小时起效 地塞米松：1030mg/d 无激素依赖3-5天停用，有症状缓解后逐渐减量或改为口服或吸入,2、2肾上腺素受体激动剂,机理：激动气道2肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及介质释放，从而舒张支气管、缓解哮喘症状。,药物治疗,制剂： 短效2受体激动剂有（SABA）：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。作用时间：46小时。 长效2受体激动剂有(LABA)：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。作用时间：1012小时。不能单独用于哮喘治疗。联合ICA/LABA:舒力迭、信必可。,药物治疗,用药方法：吸入、口服、静脉。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，剂量较小，全身性不良反应少。,3、白三烯（LT）调节剂,舒张支气管平滑肌，除ICS唯一可单独用哮喘控制性药物。适用阿斯匹林哮喘、运动性哮喘和有过敏性鼻炎哮喘患者。 扎鲁司特：20mg，每日二次 孟鲁司特：10mg，每日一次,是目前治疗哮喘的有效药物。 机理： a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度； b、拮抗腺苷受体； c、刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩； d、增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。,4、茶碱类药物,用法： 口服：氨茶碱和控（缓）释茶碱。用于轻中度哮喘，610mg/kg.d。 静脉注射： 药剂：46mg/kg，缓慢注射 静脉滴注维持量：0.60.8mg/(kg.h) 每日注射量一般不超过1g 主要用于重、危症哮喘。,药物治疗,不良反应： 恶心、呕吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至死亡。,药物治疗,机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。 用法：SAMA维持4-6小时 异丙托溴铵 雾化 LAMA:维持24小时 噻托溴铵 吸入,5、抗胆碱药,6、抗IgE抗体,是一种人源化的充足鼠抗人IgE单克隆抗体。适用于经吸入ICS和LABA联合治疗未控制且血清IgE水平增高的重度哮喘。 方法：每2周皮下注射1次，持续至少3-6月。,目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症， 恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症 1、轻度 吸入SABA,在第1h每20分钟1-2喷，后改为3-4h1-2喷效果不佳时，可加茶碱控释片或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。,三、急性发作期的治疗,2、中度吸入SABA(雾化吸入)；第1h可持续雾化联合雾化短效抗胆碱药、激素混悬液。可静脉注射茶碱类；效果欠佳，口服激素、吸氧。,急性发作期的治疗,3、重度至危重度持续雾化吸入SABA,联合吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类。尽早静脉应用激素，缓解或控制后改为口服。,急性发作期的治疗,纠正酸碱失衡、电解质紊乱；必要时机械通气，改善缺氧；预防呼吸道感染。,急性发作期的治疗,四、慢性持续期治疗,1、间歇至轻度持续 吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂，或口服小剂量氨茶碱； 每日吸入小剂量糖皮质激素（500ug/L）。,慢性持续期治疗,2、中度持续每日定量