支气管哮喘诊治进展

支气管哮喘诊治进展,成都中医药大学附属医院急诊科卢 云,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是一种气道慢性炎症是由嗜酸粒细胞，肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等多种细胞及细胞组分参与的炎症性疾患。气道高反应性增加，可逆性气流受限。表现为:反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧，伴可逆性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解。,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道反应性增加的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,哮喘流行病学,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家：发病率 10 ，亚洲国家：5.全世界哮喘患者超过3亿。我国哮喘病人约2500万以上，我国儿童哮喘发病率90年1，有逐年增加的趋势 ,2000年升至3，哮喘已成为严重的世界公共卫生问题,粘液分泌过多, 嗜酸性细胞, 肥大细胞,抗原, Th2 细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓, 巨噬细胞/ 树突细胞,平滑肌收缩肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,Barnes PJ,哮喘的现代观点,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Barns PJ,正常人,哮喘病人,气管镜下的哮喘本质,诊断标准,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4.症状不典型者（如无明显喘息或体征），应 至少具备以下一项试验阳性。 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气 容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增 加绝对值200ml 最大呼气流量（PEF)日内变异率或昼夜波动 率20%。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。,哮喘症状-非特异性,COPD, 心衰, 严重贫血, 其它肺疾病等 COPD,心衰,急性喉炎 任何肺疾病 COPD,心衰, 心绞痛, 肺癌,反复发作的喘息,气急,咳嗽,胸闷,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限 - 支气管舒张可逆试验(+) - 峰值流速早晚变异率(20%)间接评价气道高反应性 - 气道激发试验(+) - 运动激发的气道反应性(儿童),Global Initiative for Asthma,哮喘诊断-肺功能的可逆性实验,吸入 2激动剂后 (15%),吸入 2 激动剂前,Volume (L),时间 (秒),5,4,3,2,1,0,0,1,2,3,4,5,（或FEV1增加绝对值200ml）,哮喘评价- 肺功能指标（使用峰流速仪）,FEV1 - % 预计值PEFR- 晨间和晚间值及变异率,诊断哮喘-其它指标,血嗜酸细胞计数血清 IgE,一般不用来诊断,皮肤过敏原实验 对发现过敏原很有帮助 RAST,痰诱导嗜酸细胞计数 偶尔用来诊断哮喘,X光胸片 排除其它疾病,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状和体征,Global Initiative for Asthma,COPD,症状,吸烟史,肺功能,AHR (乙酰甲胆碱),运动后,喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩,Asthma,咳嗽 + 痰呼吸困难 (伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状绝大多数病人吸入 2-激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性有部分阳性无支气管收缩,鉴别诊断 : Asthma vs COPD,哮喘分期,急性加重期慢性持续期缓解期,哮喘严重度的分级,严重度分级治疗前的临床特征,症状,夜间症状,FEV1或PEF,第4级严重持续,第3级中度持续,第2级轻度持续,第1级间歇发作,症状持续，体力活动受限,每日有症状，发作影响活动和睡眠,每周1次，但 每天1次,每周1次, 每月2次, 每月2次, 30%,60 - 80% 预计值 变异率 30%, 80% 预计值变异率 20 - 30%, 80% 预计值变异率 ,800 ug/天,皮肤变薄和容易挫伤,口腔鹅口疮,(2-5%病人),- 同用抗生素时更严重,- 如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率,声音嘶哑,(2530次/分。心动过速115次/分。应用呼吸辅助肌出现三凹症状。,哮喘持续状态实验室检查,PEFR45mmHg，PaO260mmHg, SaO2 90%若在除外胸、肺炎、气道异物时，应照胸片如病人已用氨茶碱，有条件应进行血药浓度测定血电解质测定(必要时),治疗,基础治疗解除支气管痉挛抗炎补充水、电解质纠酸、机械通气,哮喘发作的管理治疗：医院治疗,1、初始评估病史(hx)体格检查(听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、 PEF或FEV1、 血氧饱和度、极重病人测动脉血气，以及其它必要的检查),2、初始治疗通常用雾化器吸入短效b2激动剂，1小时内每20分钟1次剂量，首次加 入溴化异丙托品及布地奈德混悬液吸氧以达血氧饱和度90%(儿童为95%)如无即刻反应，或病人近期口服皮质激素片剂或糖浆，或为严重发作， 则给予全身性皮质激素治疗发作中禁用镇静剂,机械通气治疗,防止呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物，改善通气和血气分析，挽救患者生命。 包括： 无创通气 有创通气,缓解期的处理（一）,为了巩固疗效，维持患者长期稳定，提高其生活质量，应加强缓解期的处理。鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘日记。注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药以减轻哮喘发 作症状。病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素，至少36 个月。,缓解期的处理（二）,根据患者具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患者共同研究，提出并采取一切必要、切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原，避免哮喘发作，保持长期稳定。特异性免疫治疗：在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可以考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。对花粉或尘螨过敏者可采用相应过敏原提取物作减敏治疗以缓解哮喘发作。对其远期疗效和安全性尚待进一步研究。应用某些确有疗效的中药。,特殊类型的哮喘,职业性哮喘阿斯匹林哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）运动性哮喘老年性哮喘月经性哮喘,支气管哮喘的未来展望,支气管哮喘的未来研究将在遗传基因、无症状性哮喘的界定、气道炎症指标的检测、新型平喘药物研究（炎症介质拮抗剂、免疫抑制剂、细胞因子抑制剂、炎症细胞粘附及气道重塑抑制剂、神经炎症抑制剂、钾通道开放剂和选择性磷酸二酯酶同工酶抑制剂PDE3、PDE4双重抑制剂）、特异性DNA免疫疗法和中医中药学领域展开，在我国将开展全国性大协作研究，在哮喘防治战略上建立我国的特色。,重症支气管哮喘病历摘要,患者樊某女24岁，主因：间断喘憋10余年，加重2小时，于2000年6月1日住院。患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇紫绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱 0.2 Bid。每年间断发作56次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物 100ml, 继之出现喘憋、口唇紫绀、伴大汗而住院。,查体及血气分析,查体： 神志恍惚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明 显，无声嘶，三凹征。心率150次分，血压11680 mmHg，呼吸26次分，双肺满布哮鸣音。 血气分析： PH 7.088 PaCO2 110.9 mmHg PaO2 71.7 mmHg SaO2 85.7%,治 疗,入院后紧急气管插管，使用Drager Evita Dura呼吸机，方式 SIMVPSV+PEEP, 参数Fio2 40%，VT450ml，f 15次分，I:E 1：2，PS 21cmH2O，PEEP 5 cmH2O ，同时给予琥珀酸氢化可的松300mg静点，氨茶碱0.5 g静点，补液3000 ml24h，咪唑安定持续静脉泵入，并以氟美松5mg溶入250 ml 盐水，5 ml气管滴入q2 h , 爱喘乐2 ml 雾化吸入。,治疗结果,经上述治疗65分钟后，患者血气分析显示：PH 7.337, PaCO2 49.9 mmHg, PaO2 154.9 mmHg，HCO3 24.5 mmolL , SaO2 98.8%，患者呼吸频率降至20次分，心率降至136次分。入院3 小时后，通气方式改为 PSV+PEEP, 参数：FiO2 30%，PS 17cmH2O，PEEP 5cmH2O。测血气： PH 7.46, PaCO2 37 mmHg， PaO2 128.8 mmHg, HCO3 24.7 mmolL , SaO2 98.7%。患者安静入睡，心率116次分，血压11959 mmHg.于入院14小时后拔管，经鼻导管吸氧2Lmin，查血气分析：PH 7.431,，PaCO2 33 mmHg, PaO2 103.7 mmHg ，HCO3 21.4 mmolL , SaO2 98.2%。查体：患者神智清楚，精神好，血压11060 mmHg,心率100次分，双肺呼吸音粗，散在哮鸣音。转普通病房，激素减量，两天后患者出院。,重症支气管哮喘病历摘要一一般资料：孙某 男性 56岁 农民二病史：因“反复发作喘息10 余年，加重2 天”入院 患者10 余年无明显诱因反复发作喘息，伴咳嗽、咳白痰、多发于夏季，每次持续1、2天至1周可缓解。既往多次住院治疗，曾行机械通气。本次入院前2 天上述症状再度加重，不能平卧，不伴发热、胸痛、咯血。 15年前行食道平滑肌瘤切除术。 对磺胺药物过敏。,诊疗经过 入院查体：神智清楚，端坐位，口唇轻度紫绀，无颈静脉怒张，可见三凹征，双肺呼吸音低，可闻散在分布的哮鸣音，血压150100 mmHg，心率95次分，心律齐。各瓣膜区未闻杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。 予以激素、氨茶碱等解痉治疗。入院次日1:30pm患者喘憋突然加重，1:40pm 呼吸停止，心电图示“结性心律”，血压8040 mmHg，行心肺复苏并气管插管后转入RICU。,机械通气前后诊疗过程（表四）,续上表,续上表,中医治疗,急救：古代最常用的为黑锡丹辨证治疗：一寒哮二热哮三痰瘀交阻四阳气暴脱,寒哮,主症：咳嗽、喘促、痰白清稀、舌淡苔白或腻、脉浮紧。治法：温肺散寒、豁痰平喘方药：射干麻黄汤、小青龙汤、三拗汤、 瓜蒌薤白半夏汤、,热哮,主症：咳嗽、喘促、面赤汗出、痰黄稠、舌红苔黄或腻、脉滑数。治法：清热宣肺、豁