支气管哮喘本科

,支气管哮喘,Bronchial Asthma,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,一代歌后邓丽君,1995年5月8日因气喘病发猝逝泰国清迈，享年42岁。,哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,DEFINITION,Definition of Asthma,支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。 哮喘的本质是气道慢性变应性炎症,Inflammation,Cells: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, basophil, neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblasts,Infection,哮喘的本质此“炎”非那“炎”,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主,哮喘的定义,主要特征：慢性气道炎症 ，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限 ，气道结构改变-气道重塑。临床表现: 为反复发作的喘息、气促、胸闷和或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生 ，可自然缓解或经治疗缓解 。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。,DEFINITION,GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA,GINA,全球哮喘防治创议,G INA,lobal itiative for sthma,GINA,美国国立心、肺、血液研究所,世界卫生组织,哮喘管理和预防的全球策略,简 介,世界哮喘病日 World Asthma Day,每年5月的第一个周二,流行病学（Epidemiology）,简 介,哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾3亿哮喘患者 （1%-30%)我国：逾3千万哮喘患者(in China: 0.5%5 )中国哮喘死亡率居世界第一，约94%患者未接受正规治疗普遍规律：城市高于农村* 儿童多于成人*,Background of asthma,世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%,哮喘的发病率和死亡率,病因和发病机制（Aetiology and Pathogenesis）,NOT VERY CLEAR ,遗传因素： 多基因遗传 , 家族聚集性。 atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等,哮喘的病因,环境因素 Allergens （过敏原） Air Pollutants （空气污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （运动） Weather changes （天气变化） Food, additives, drugs（食物、添加剂、药物） etc.,哮喘的病因,Pathogenesis 发病机制,1、免疫学机制（Immuno- reaction）2、气道炎症（Airway inflammation）3、气道高反应（AHR:airway high reaction）4、神经机制（Nerve machanism）,Pathology发病机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的发病机制和病理改变,Ag,Cells,Cellular elements,Reaction,airway chronic inflammation / airway hyperresponsive /airflow obstruction,炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维,介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子,支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄,气道炎症学说,Pathogenesis 发病机制,神经机制（Nerve machanism）支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,正常人 哮喘患者,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,临床表现,4大主要症状发作性呼吸困难喘憋 胸闷咳嗽特点：-反复发作-夜间/接触过敏原后加重往往有季节性和家族史,不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘,临床表现：哮喘的发病特征,发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。,Asthma Diagnosis (咳嗽变异性哮喘),不喘的哮喘 咳嗽为唯一症状 又称咳嗽变异性哮喘 （过敏性咳嗽）,二临床表现：体征,缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。,1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高 2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。,实验室和其它检查,Global Initiative for Asthma,第一秒用力呼气容积（FEV1） FEV1占预计值%20%,3.肺功能检查,实验室和其它检查,激发试验 （bronchial provocation test)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症: FEV170%，非哮喘发作期定性判断: FEV1下降20%-阳性,舒张试验（bronchial dilation test）目的：测定气流受限的 可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加12%， 且绝对值增加200ml,Lung functions diagnosis of asthma(,PEF meter PEF predicted value,呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20,Measurements of lung function,简易峰流速仪,4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒 5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍,实验室和其它检查,诊 断,哮喘的诊断-多一点了解，多一分警惕,如果有以下任何症状-体征存在，应考虑哮喘,喘息-呼气时高音调的哨笛声，尤其在儿童,症状在夜间发生或加重，扰醒病人,在下列情况下发生或；运动病毒感染动物皮毛、室尘螨、烟雾、花粉、化学气雾剂温度变化剧烈的情绪变化药物(阿斯匹林等),1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,哮喘的诊断Asthma Diagnosis,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致的各种症状,Global Initiative for Asthma,分期 病情分级,分期: 急性发作期哮喘症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降非急性发作期（慢性持续期）：患者没有哮喘急性发作，但在长时间内有哮喘症状。,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,非急性发作期分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4重度持续,STEP 3中度持续,STEP 2轻度持续,STEP 1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1 次/周但1次/天,1 次/周,2 次/月,60% - 30%,80% 预计值变异率 20-30%,80% 预计值变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA ),控制水平分级,危重哮喘的临床表现,休息时气短，端坐呼吸有焦虑、烦躁,嗜睡或意识模糊呼吸频率30次/min脉率120次/min辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音响亮、弥漫,减弱、乃至无初支气管扩张剂治疗后无效,Distinguishing diagnosis of asthma鉴别诊断,Cardiac asthma（心源性哮喘）COPDUpper airway obstruction (lung cancer)（上气道梗阻）ABPA（变态反应性支气管肺曲霉病）,病例介绍： 患者 女 24岁 孕足月，不规则下腹胀6小时 既往2年前于诊断为“支气管哮喘”，间断用药，孕期备用沙美特罗替卡松吸入剂。 2011-07-18腰麻下行剖宫产术。术中患者心率达155 bpm，呼吸急促，Spo2 100%，予以地塞米松及氨茶碱处理，无缓解。插管后急送ICU，后再次出现呼吸困难，考虑痰栓可能。07-19行床边纤支镜检查发现气管中短距隆突约3cm处可见一新生物完全堵塞气道。,将气管导管插管深度超过新生物后给予无创呼吸机辅助通气后患者病情稳定。,新生物几乎堵塞气管,分别于07-21和07-26 行气管镜下高频电治疗,病理提示：错构瘤。出院后随访1年，患者无喘气症状，亦无使用哮喘药物。,并发症(Complicatins),Pneumothorax气胸Atelectasis肺不张Mediastinal emphysema纵膈气肿Lung infections肺部感染Emphsema肺气肿Bronchiectasis支气管扩张Interstitial pneumonia间质性肺炎Pulmonary fibrosis肺纤维化 Pulmonary heart disease肺源性心脏病,治疗(Treatment),治疗(Treatment),1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一吸入器,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,治疗要点,目前无特效的治疗方法。（一）脱离变应原最有效 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗 （五）免疫疗法,Drug therapy of asthma 快速缓解药物 长期预防药物,短效吸入 2-激动剂吸入抗胆碱药短效口服 2-激动剂全身性糖皮质激素短效茶碱,吸入型糖皮质激素长效吸入 2-激动剂白三烯受体拮抗剂缓释茶碱吸入色甘酸钠酮替酚,Drugs （药物治疗),缓解哮喘发作： 2肾上腺素受体激动剂 短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇 长效 long acting：10-12h，沙美特罗,Oral2- agonists口服,Formoterol 安通克 40ugTerbutaline 博利康尼 2.5mgBambuterol 帮备 4mg,机理：激动2受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌 副作用： 心悸， 骨骼肌震颤 2受体功能下调，气道反应性升高,糖皮质激素,吸入制剂： 二丙酸倍氯米松必可酮（50） 布地奈德普米克 普米克都保 丙酸氟替卡松辅舒酮口服制剂： 强的松 地塞米松静脉制剂： 琥珀酸氢化可的松 地塞米松 甲基强的松龙,常见的吸入糖皮质激素普米克气雾剂、都保,抗炎剂,长期控制药物治本,糖皮质激素 抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放 增强平滑肌细胞2受体的兴奋性,Inhaled steroids,Budesonide 普米克(BUD) 100ug 100 普米克 都保 普米克令舒 1mg/2ml布地奈德吸入溶液,糖皮质激素+长效2-受体激动剂,沙美特罗+替卡松舒利迭布地奈德+福莫特罗信必可,茶碱,口服制剂： 氨茶碱 控(缓)释型茶碱静脉制剂： 氨茶碱 多索茶碱,theophylline,茶碱类（theophyline）： 机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用,副作用 消化道 心血管 神经系统 药物相互作用血药浓度监测日注射量1克,Using principles of theophylline,应用前了解近期茶碱用药史与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物 合并应用时茶碱减量肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量急性发作期静脉应用(治疗窗: 1020ug/ml)长期治疗用长效制剂(治疗窗: 510ug/ml)夜间哮喘适用长效茶碱,抗胆碱药 阻断节后迷走神经通路, 降低迷走 神经兴奋性，阻断气道收缩 与2受体兴奋剂合用于夜间哮喘 及多痰者副作用 ：口干，口苦，痰粘稠,Anti-cholinergic drug,溴化异丙托品爱全乐溴化氧托品噻托溴胺思力华,抗胆碱药,Non-steroid anti-inflammation drugs,Anti-histamine ：inhaler：色甘酸钠 5mg200 oral ： 酮替酚、曲尼斯特 息思敏、开瑞坦等,白三烯 Leukotrienes,白三烯是一种脂类介质，由花生四烯酸生成。花生四烯酸是生物膜磷脂双分子层的一种正常组分，特别是核膜。 白三烯是哮喘和过敏性鼻炎病变过程中的主要炎性介质，其对气道平滑肌的收缩功能较组胺强 1000 倍。,白三烯调节剂LTs receptor inhibitor：,扎鲁司特安可来孟鲁司特顺尔宁,顺尔宁 10mg5,免疫疗法 脱敏疗法 减敏疗法,急性发作期的治疗,治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。1.轻度2.中度3.重度至危重度,1.轻度的治疗,每日定时吸入糖皮质激素（200500g倍氯米松）。出现症状时间断吸入短效2