临床医学

授课内容,肺炎支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病,肺 炎,定义：肺炎是肺实质的炎症流行病学：在我国死因顺位居第5位传播方式：呼吸道吸入为主诱因呼吸道病毒感染慢性阻塞性气道疾病免疫低下病原体变迁不合理用药,分类,病因,感染,非感染,病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎 其他病原体,细菌性肺炎,需氧G球菌：肺炎球菌、金葡菌 需氧G杆菌：克雷白、绿脓杆菌 厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等,感染性肺炎：,非感染性肺炎： 理化因素：放射性肺炎、化学性肺炎 免疫和变态反应：SLE、RA等引起的 过敏因素：嗜酸性粒细胞浸润症 药物：马里兰、博来霉素、胺碘酮等,分类,病因,感染,非感染,社区获得性肺炎： 肺炎球菌40 （CAP） G杆菌20 医院获得性肺炎： 肺炎球菌约30 （HAP） 需氧G杆菌50常继发于有原发病的危重病人耐药多死亡率高,发病机制微生物的侵入吸入口、咽、喉部的分泌物 直接吸入空气中细菌菌血症邻近部位的感染直接蔓延机体防御机制降低,诊断要点症状：呼吸系统全身症状体征：胸部为主并发症：胸腔积液、感染性休克、肺外感染实验室及其他检查：病原体检测血液X线,常见病原体临床表现比较,重症肺炎高危因素临床表现意识障碍、少尿R30次/分，Bp90/60mmHg PaO260mmHg PaO2/FiO2300X线,治疗要点抗感染治疗支持治疗卧床休息，注意保暖、密切观察病情注意补充足够蛋白质，热量及维生素给氧剧烈胸痛可酌用少量镇痛药重症：抗休克治疗并发症处理,护理评估诊断体温过高清理呼吸道无效PC：感染性休克目标措施及依据评价,体温过高：（1）加强监护，注意保暖（2）休息与活动（3）体位（4）饮食（5）（6）（7）按医嘱给（8）（9）观察？,体温过高：（10）高流量吸氧（11）降温护理（12）补足血容量：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾（13）纠正酸中毒（14）血管活性药物和糖皮质激素,大叶性肺炎红肝期,红肝期,病灶融合,融合性小叶性肺炎,支气管哮喘,患者刘，男，53岁，汉族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴发作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。,病历摘要,患者于10余年前于天气转凉时出现咳嗽、咳痰发作性喘憋，痰量较少，为白粘痰，不易咳出，发作性喘憋，活动后及闻刺激性气味后加重，休息后减轻。发作时无发热、胸痛、咳血，无心慌、大汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿。夜间发作较白天严重，但无夜间阵发性呼吸困难。发作严重时患者自己可闻及哮鸣音，最长可持续数天，无口唇、甲床紫绀，言语可连贯，未予治疗。 1周前天气转凉后患者再次出现上述症状，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活动后喘憋加重，无其他症状，为进一步诊治收入院。,现病史:,15年前发现高血压，血压最高150/110mmHg，未予系统治疗。否认冠心病、糖尿病、肾病病史，否认结核病及亲密接触史。 对烟雾及刺激性气味过敏，否认药物食物过敏史，不吸烟，不饮酒，家中养有三只小猫。,既往史：,T36.5，P84次/分，R20次/分，BP130/90 mmHg口唇无发绀，胸廓对称无桶状胸，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩清音。听诊双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音、湿罗音及胸膜摩擦音，双肺语音传导无异常。心界不大，心率66次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部检查(-)。双下肢无水肿，杵状指趾(-)。辅助检查：1、X线胸片：双肺纹理增粗2、肺功能测定：肺通气功能大致正常，弥散功能正常,查体：,问题：,1、该患者初步诊断是什么？,2、此患者确诊需要做哪些检查？,3、确诊后如何进行治疗及如何评估疗效？,支气管哮喘,定义：是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T细胞等多种细胞参与的呼吸道慢性炎症性疾病。,引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽 等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗缓解,重要性,1.哮喘是一种常见病、多发病2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造成沉重的经济负担3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规范，假药泛滥,由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程,特征,病因病理,一、病因：与遗传有密切关系，环境因素也起重要作用。过敏原：吸入性：花粉、油烟、尘螨等 摄人性：牛奶、蛋、鱼、药物 接触性：化妆品、外用药物,发病机制,一、免疫学发病机制：迟发变态反应速发变态反应二、神经源性机制：,哮喘的病理生理,气道慢性炎症：上皮细胞脱落、血管扩张充血、粘膜下水肿、炎症细胞浸润、粘液分泌增加、痉挛 气道高反应性 气流受限的可逆性 气道重构,易感者,环境危险因素,诱因,气道炎症,气道高反应性,气道阻塞,气道症状,激发因子,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,临床表现,症状,典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰,外源性过敏性哮喘 发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳,临床表现,体征,双肺弥漫性呼气相哮鸣音,呼吸频数,严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉,昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重,症状,肺功能受损,气道高反应性 气流受限,气道炎症（粘液分泌、水肿、血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,实验室和其他检查,1.血液常规 嗜酸粒细胞增多（10） 合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多 全身使用GCS后可使WBC增多,2.痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓 透明的哮喘珠,实验室和其他检查,实验室和其他检查,3.血气分析 早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2 呼酸或呼碱代酸 PH PH ,实验室和其他检查,4.肺功能测定FEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降相当数量患者的FEV1 、 PEFR呈明显昼夜节律（46AM最低、46PM最高） PEFR昼夜波动率20%,实验室和其他检查,5.胸部X线检查发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加缓解期：可无异常,诊断,诊断步骤和要求,1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因、分型3.临床分期、分度,诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关,2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音,3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难,诊断标准,诊断标准,5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性基础FEV1(PEFR)80%预计值支气管舒张试验阳性PEFR日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳性,哮喘分型过去分为 外源型 内源型 混合型 特殊型 分型的局限性，目前少用,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,体位,讲话方式,精神状态,出汗,呼吸频率,步行、上楼时,可平卧,连续成句,可有焦虑尚安静,无,轻度增加,稍事活动,喜坐位,常有中断或单词,时有焦虑或烦躁,有,增加,休息时,端坐呼吸,单字,常有焦虑、烦躁,大汗淋漓,常30次/分,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,辅助呼吸肌活动及三凹征,哮鸣音,脉率,奇脉,常无,散在呼吸末期,100次/分,无120次/分,常有25mmHg,减弱乃至无,变慢,哮喘急性发作期病情严重程度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,使用2激动剂后PEF占正常预计值或个人平时最佳值%,PaO2（吸空气）,PaCO2,SaO2（吸空气）,80%,正常,95%,可有,60mmHg,91%95%,常有,90%,PH,45mmHg,45mmHg,20%,支气管舒张试验阴性PEF波动率20%Dlco多正常,多阴性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低,支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点,支气管哮喘,急性左心衰,起病年龄,病史,发病季节,诱因,婴幼儿时期多,中老年人,哮喘发作病史其它过敏疾病史、过敏史、家庭史,高血压、冠心病糖尿病、风心病以及多次心衰史,多有季节性,不明显,接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物,感染、劳累过量或过快输液,支气管哮喘,急性左心衰,缓解办法,体征,心电图,超声心动图,呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音,双肺底湿罗音左心扩大、奔马律心脏杂音,脱离过敏原吸入平喘药,坐起，应用快速洋地黄利尿剂、扩血管药物,可有一过性肺型P波,心律失常或房室扩大,正常,心脏解剖学上异常,支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点,治疗目标,哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征， 是临床症状和气道高反应性的基础存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法，以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制,治疗目标,1有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状2防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,哮喘控制的标准,1. 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应,目前常用于哮喘药物,缓解症状：2激动剂、抗胆碱能药物控制气道炎症：糖皮质激素（基本药物） 茶碱类 白三烯调节药物,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性发作的住院治疗,哮喘急性发作的住院治疗,儿童支气管哮喘Childhood Asthma,1953-1995（42岁）因哮喘急性发作病逝泰国,邓丽君,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,1770-1827（57岁）,贝多芬,Introduction,Definition,哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞 、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症,引起这种炎症可导致气道高反应性，导致可逆性气道阻塞,临床上表现为 喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,Epidemiology,患病率 死亡率国 内 0.5-3.3% 十万分之36.7国 外 0.1-32% 十万分之几,欧美10%亚洲5%,上 海90：1.79%00：4.52%,Eatiology,遗传因素 genetic factor,流行病学资料,特应性（atopy） 哮喘病人对变应原的易感性，主要表现为体内总IgE和特异性IgE水平增高,约30-40%有家族哮喘疾病史约50-60%有家族过敏疾病史,哮喘相关基因,哮喘特异基因决定IgE合成的基因决定吸入抗原后产生特异性免疫 反应的基因,环境因素 Environmental factor,呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等）吸入性变应原其他,花粉 pollen,螨虫 Mite,宠 物 house pet,烟 Smoke,食物过敏原 food allergen,动物蛋白食品水产品、乳、蛋、肉油料作物及坚果类花生水果及蔬菜类谷类食物添加剂,药物过敏原 Drug allergen,青霉素磺胺类解热镇痛药麻醉剂生物制品,接触物过敏原 Contactant allergen,对苯二胺硫酸镍汞制剂塑料及橡胶制品香精,发病机理Pathogenesis,免疫因素神经、精神、内分泌因素遗传学背景,免疫炎症反应,支气管平滑肌痉挛,粘膜水肿,粘液分泌增加,病理学改变Pathology,哮喘,正常,气道上皮的变化,Clinical Manifestation,症状symptom,先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳典型症状：喘息和呼吸困难、咳嗽和咳痰、胸闷,体征physical sign,一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸）,实验室检查laboratoryexamination,血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高 X线检查：肺过度充气、透明度增高免疫学检查,(1) 过敏原皮试阳性(2) 总IgE与特异性IgE升高(3) 细胞因子检测异常（IL-3、IL-4、IL-5升高等）,肺功能检查,Diagnosis,儿童哮喘诊断标准,年龄3岁，喘息呈反复发作者发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长支气管舒张剂有明显疗效除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病,婴幼儿哮喘诊断标准,1. 年龄3岁，喘息性发作3次（2分）2. 喘息症状突然发作（1分）3. 发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（2分）4. 具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（1分） 5. 一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（1分）,总分5分者即可诊断哮喘。总分4分或喘息发作2次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2分。,哮喘病情分级,日间发作 夜间发作 PEF或FEV1 %预计值 %变异率间歇发作 每周1次 每月2次 80 20轻度持续 每周1次 每月2次 80 20-30中度持续 每日 每周1次 60-80 30重度持续 频繁 频繁 60 30 体力活动受限,注：只需具备某级特点之一，即归为该级,鉴别诊断differential diagnosis,毛细支气管炎 气道异物 先天性喉喘鸣 支气管淋巴结结核 血管畸形胃食道反流,Treatment,控制气道炎症,预防哮喘发作,非药物性预防,去除病因避免接触过敏原防治呼吸道感染去除诱发因素,自我管理教育医护随访自我病情监测体育锻炼,糖皮质激素glucocorticosteroid,糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制TH2类细胞因子合成和炎症细胞向气道粘膜迁移，诱导嗜酸性细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。,吸入疗法 Inhalation therapy,吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势药物直达肺部用量小作用快安全性高疗效好,吸入药物在肺部的分布,吸入糖皮质激素的代谢途径,吸入器具 Inhaler,婴幼儿可应用雾化吸入治疗,Pedersen,1999,吸入激素对身高有影响吗?,观察9.2年患儿最终身高不受影响,支气管扩张剂bronchodilators,短效2受体激动剂 作用时间为46小时 （沙丁胺醇 、叔丁喘宁 ）长效2受体激动剂作用时间812小时 (沙美特罗、福莫特罗),长期应用2受体激动剂的副作用,可致2受体功能下调，效应降低。甚至加重气道炎症和气道高反应性。,Barnes Nice 2001,2-受体,+,+,激素与2受体激动剂之间的相互作用,其他药物,白细胞三烯拮抗剂氨茶碱色苷酸钠,特异性免疫疗法 脱敏疗法非特异性免疫疗法 免疫调节治疗,免疫治疗Immunotherapy,1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议 GINA,GINA,Summary,小儿哮喘是由遗传和环境多种因素引起的一种慢性变态反应（过敏）性气道炎症性疾病。气道炎症是哮喘的主要病理基础，气道高反应性是哮喘的基本特征。咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难是哮喘的主要临床表现。,治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。,Summary,慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD,慢性阻塞性肺气肿定义,终末细支气管远端部分（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，持久性性过度膨胀、充气和肺容积增大，伴有气道壁破坏的病理状态。,临床表现：呼吸功能损害,一、外因1.理化刺激因素： 吸烟 大气污染 职业性粉尘和化学物 室内空气污染2.感染因素： 细菌、病毒、支原体,二、内因1. 过敏因素： 部分喘支患者2.自主神经功能失调 3.呼吸道防御功能减低4. 营养因素5. 遗传,病因和发病机制,病理1.气道上皮 变性、坏死、脱落、化生 纤毛功能紊乱2.支气管壁周围组织 炎症、破坏、变形、狭窄 纤维组织增生3.细支气管和肺泡壁 破坏、纤维组织增生4.毛细血管网,病理生理1.大气道功能异常 FEV1、MVV、MMEF2.小气道功能异常3.不可逆性气道阻塞,COPD,临床表现,一、症状（1）起病隐袭，长期、反复、逐渐加重（2）慢性咳嗽： 间歇性或每天有，多整天有；少数仅夜间有（3）慢性咳痰： 白色粘液痰，偶有咯血 （注意其他病因）（4）喘息或气促（5）其他：感染症状,二、体征（1）早期： 无异常体征（2）急性期： 干、湿啰音（3）后期： 肺气肿体征,喘息或气促 进行性（随时间变化） 持续性（每天均有） 运动时加重 合并呼吸道感染时加重,慢性咳嗽 间歇性或每天有，多整天有；少数仅夜间有慢性咳痰 任何形式,并发症,1.自发性气胸： 突发胸痛、