创伤性呼吸窘迫综合征诊治.doc

浅谈 【摘要】 目的 分析探讨创伤性呼吸窘迫综合征的诊断治疗，及时正确评估病情程度，提高治愈率，降低死亡率。方法 对30例创伤性呼吸窘迫综合征患者采用综合方式治疗。结果 治愈23例，自动出院3例，死亡4例。结论 采用综合治疗方式，可明显改善创伤性呼吸窘迫综合征的治疗效果。 关键词 创伤性呼吸窘迫综合征 呼吸机 综合治疗 成人呼吸窘迫综合征是一种急性呼吸衰竭。在致病因子作用下，造成肺血管内皮和肺泡的损害，致肺间质水肿。肺泡或（和）肺血管内皮受损后，血管通透性增高，肺泡表面活性物质减少，透明膜和血性液充斥，引起小片肺不张，后期有肺实质纤维化、微血管闭塞等改变。1994年6月2002年6月我院收治严重胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征（ards）30例，现将其诊断与治疗报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组30例，男21例，女9例，平均住院日26.87天。车祸伤15例，坠落伤6例，挤压伤、刀刺伤、爆震伤各3例。单纯胸部外伤6例，余为多发伤。创伤种类:多发性肋骨骨折、连枷胸22例次，血气胸、肺挫伤18例次，锁骨、胸骨骨折8例次。其他部位合并伤:四肢骨骨折13例次，骨盆骨折10例次，腹内脏器伤8例次，脑外伤3例次，软组织挫伤15例次。伴休克12例，发生多器官功能衰竭2例。外伤后24h内发生ards20例，2472h发生6例，72h后发生4例。 1.2 诊断标准 全部病例诊断均符合文献标准 1 :（1）具有引起ards的原发疾病（含创伤、肺外伤等）;（2）呼吸频数28次/min或呼吸窘迫;（3）pao 2 8kpa;（4）胸部x线呈纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片阴影等肺间质性或肺泡性病变;（5）排除慢性肺疾病和左心衰竭。 1.3 治疗 气管插管8例，气管切开22例，接呼吸机机械通气（mv），平均mv时间为7.8天（226天）。26例予呼吸末正压通气（peep）。24例行胸腔闭式引流。 2 结果 治愈23例（76.7%），自动出院3例（10.0%），死亡4例（13.3%）。 3 讨论 3.1 早期诊断外伤并发ards的致残率极高，文献报告达50%60% 2，3 。必须高度警惕胸外伤者发生ards的可能性，严密观察病情变化，并早期作出诊断，提高抢救成功率。本组伤员应用创伤性ards发生指数公式i=pf-（n+t+f+m+x） 4 ，有助于及早提示ards发生的机率和掌握病情发展趋势。公式中i为发生指数;pf为呼吸指数pao 2 /fio 2 之值;n为中枢神经系统损伤，有严重颅脑伤或高位脊髓伤者计10分;t为胸外伤，一侧肺挫伤计10分，双侧则加倍;f为骨折，一处长骨干骨折、肋骨骨折或骨盆粉碎骨折计1分，多处骨折按骨折数目计分，连枷胸1处计3分;m为12h内大量输液，输晶、胶体液1000ml计1分，全血1000ml计3分;x为x线片，一侧肺挫伤、感染或ards征象计10分，双侧则加倍，缺如者计0分。再计算i值，i值越小，发生ards的可能性越大。i值可动态观察比较，若i值逐渐增加，示病情好转，发生ards机率下降。吴氏等 4 报道33例ards，31例（93.94%）i值-2。本组30 例伤员i值8kpa。应密切结合临床表现、血压变化和血气分析来调整呼吸机各项参数，根据气道压力变化，必要时（如严重呼吸机对抗）给予镇静剂或肌肉松弛剂，以减少气道压力。 3.3 综合治疗 （1）纠正休克:休克可使体内各重要器官（心、脑、肾、肝、肺等）处于低灌流、缺氧状态，导致其细胞变性坏死，引起这些器官发生不同程度的组织损伤和功能障碍，迁延过久，则难以恢复。因此，迅速纠正休克是抢救ards的重要环节。然而休克大量输液和输血，与ards治疗需要控制液体入量是相矛盾的。显然，如何进行液体疗法至关重要。笔者根据8年来的实践，以碳酸氢钠250ml、低分子右旋糖酐500ml、10%人体白蛋白组成一个单位的晶胶混合液，1h输完1份，视病情重复输23份。此混合液不仅可以使渗漏入肺泡、肺间质的液体迅速吸收入血，消除肺水肿，改善肺功能，而且可快速扩容，以纠正休克。本组伴发休克12例，2例输入2份、6例输3份、2例输4份后基本上纠正了休克，2例输1份后因继发多器官衰竭而死亡。 （2）处理原发伤:原发伤危险性较大时，如颅内血肿合并脑疝、肝脾破裂出血性休克，ards尚属早期，则紧急处理原发伤。若ards病情凶险，原发伤尚不构成生命威胁，则全力处理ards。若两者病情并重，则在应用呼吸机纠正低氧血症前提下处理原发伤。在处理原发伤中，要重视胸部外伤，尤其是连枷胸的处理。因为连枷胸早期固定，既有助于镇痛，加速康复，减少并发症，又可降低呼吸频率，减少呼吸机的无效作功，改善肺功能。本组连枷胸24例，剖胸探查时克氏针肋骨内固定6例、棉垫胸带包扎外固定8例、软化区胸壁牵引外固定10例，其效果均良好。 （3）防治肺部感染:ards患者的免疫功能受损，气道防卫功能低下，再加上气管插管、气管切开、频繁吸痰与雾化吸入等，易继发肺部感染。早期防治肺部感染，是提高其后期抢救成功率的重要措施。其防治要点是:加强医生、护士和伤员三方面的密切合作，调动三方面的积极性，在未发生感染前防中有治，发生感染后则治中有防;对气管插管、氧气治疗管和湿化管等均定时进行消毒;采用无菌技术吸痰，每次都用无菌导管吸引。鼓励患者在情况允许时尽可能采取提高潮气量的姿势（站、坐、半卧等），并主动咳嗽与咳痰;每周进行3次痰培养、抗生素药敏试验及革兰涂片染色，并根据病原菌和药敏结果选用最佳抗生素。 （4）改善微循环:应用酚苄明、山莨菪碱等，以解除小血管痉挛，扩张肺内血管，降低肺静脉压力，减少肺水肿，改善肺的循环障碍。 参考文献 1 成人呼吸窘迫综合征诊断标准（修正草案）.中 华结核和呼吸杂志，1989，12（6）:368. 2 石应康.胸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志，1998，14（2）:65. 3 bone rc.a new therpy for the adult respiratory distress