以患者为中心的型糖尿病患者院内血糖管理

“以患者为中心”的2型糖尿病患者院内血糖管理,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理住院患者的院内胰岛素治疗方案由院内到出院的衔接及特殊情况的处理总结,内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7% 的高血压住院患者合并高血糖4,院内高血糖的分类，及流行趋势,1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35442. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-8183. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789824. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,院内高血糖的分类,成人住院患者院内高血糖的患病率较高,2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(10 mmol/ L)的发生率ICU 为32. 2%,非ICU 为32%;,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,ICU 住院患者,非ICU 住院患者,医院住院患者中高血糖发生率高,对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血糖的发生率为21%。,夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2015.,院内高血糖内科高发科室分布图,国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升,对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%,陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337,1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例,合并高血糖时患者住院时间显著延长，死亡率显著增加,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,无论有无糖尿病史，院内高血糖均增加住院患者死亡风险,死亡率 (%),血糖（mmol/L）,N=2168，ICU住院患者与血糖 7.0mmol/L组相比，*P0.05；*P0.01,胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51.,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ：强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,P=0.01,在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）,常规治疗组,强化治疗组,15.7%,11.4%,ICU期间,整体住院期间,死亡率（%）,8.0%,4.6%,10.9%,7.2%,P0.04,P=0.01,然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖,张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.J医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.,约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍,*其他科室包括：心血管科、神经康复科、呼吸科、肾内科、急诊、消化科、中医、血液肿瘤、外科等,实现院内血糖理想管理的障碍,母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96.,如何“以患者为中心”？,常因其他疾病入院，不重视降低血糖；存在多种并发症；常存在肝肾功能不全等，对降糖药物的使用有所限制,住院期间患者经历身体和心理的不适和压力，饮食量和结构可能发生变化，影响血糖代谢，血糖异常又影响原发病的治疗效果,对正确的胰岛素治疗方案的认识不足；住院期间使用的药物可能影响血糖代谢，改变这些药物的剂量时应同时调整降糖方案,住院期间可能会转换科室，或多科室协调管理或会诊，血糖监测、药物应用、医患沟通的连续性可能会被打破,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理住院患者的院内胰岛素治疗方案由院内到出院的衔接及特殊情况的处理总结,权威指南的推荐均显示出以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势,2013中国2型糖尿病指南,DiabetesCare.2012 Oct;35(10):e70.,Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47S51,Endocr Pract.2015Mar-Apr;19(2):327-36.,专门发布针对院内血糖管理的指南或共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379,2012年ENDO非急诊住院患者高血糖管理指南,2011年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,2012年ENDO发布非重症住院患者高血糖管理指南，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理,以往多数指南中，对如何管理存在高血糖的患者没有强调如何主动发现高血糖，未能给出系统完整的管理思路,大多数研究也都是针对重症患者或心血管疾病、围手术期等特殊住院人群,2012年AES发布的非重症住院患者高血糖管理指南，将所有住院患者纳入到血糖管理体系中，并提出了从院外到院内、再从院内到院外整个过程的管理路径，即一体化血糖管理,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,AES：美国内分泌学会,多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提对住院患者糖尿病的诊断和识别住院患者的血糖监测住院患者的血糖控制目标住院患者高血糖的处理（重点）住院高血糖患者特殊情况的处理对患者的支持和教育贯穿始终,全院一体化血糖管理的方案的主要内容,“以患者为中心”的院内血糖管理方案,重新评估病情，对原有治疗方案进行调整高血糖的患者住院期间的血糖控制首选胰岛素，不鼓继续服用口服降糖药已经开始使用胰岛素的患者，应根据入院时的评估情况加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险,入院衔接,母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,应及时调整患者的生活方式，包括饮食和运动等根据血糖异常的实际情况选择胰岛素治疗方案,住院前已诊断糖尿病,入院后新发高血糖,对住院患者糖尿病的诊断和识别,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖检测,糖尿病史（-）,对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以适当更严格些对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，11.1mmol/L即可,ENDO：住院患者的血糖控制目标,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标应低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L,当血糖5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估当血糖3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,1. 宽松控制,2. 一般控制,3. 严格控制,空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平： 8-12 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8-10 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：6 -8 mmol/L,中国共识：住院患者血糖控制目标,中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,中国共识：非妊娠、非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标（2）,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）,院内高血糖常见管理方案：胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法,入院前采用口服降糖药治疗，且病情稳定、能正常进食的患者，可以继续采用OAD，对于大多数的住院高血糖患者，不推荐采用OAD治疗住院患者使用二甲双胍需谨慎：要特别注意禁忌症，如肾功能不全、血流动力学异常、注射造影剂等胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法可正常进餐的非危重患者：皮下注射胰岛素是首选控制方案，通常包括基础胰岛素、餐时胰岛素和追加(校正)胰岛素危重患者/短期禁食患者：持续静脉输注短效人胰岛素或速效胰岛素类似物是首选控制方案,杨文英. 中华糖尿病杂志.2012;4(8):503-5.,胰岛素治疗是ENDO非重症住院患者高血糖管理指南推荐的住院患者血糖达标首选方案,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,建议将胰岛素治疗作为所有高血糖住院患者控制血糖的首选方案提议对急诊入院2型糖尿病患者停用口服降糖药物并启用胰岛素治疗,ENDO非重症患者住院高血糖管理,ENDO：美国内分泌学会,ADA2014推荐：对于非危重症患者首选基础+餐时胰岛素治疗方案,American Diabetes Association.Diabetes Care, 37(Suppl 1):S14-S80,处理院内高血糖,胰岛素治疗,口服降糖药 非胰岛素注射药物,非危重症患者,危重症患者,皮下注射胰岛素,胰岛素持续静脉输注,推荐基础+餐时胰岛素治疗方案,*疾病状态下，手术、感染、梗死或发热等应激使患者对基础胰岛素的需求增加，给予基础胰岛素可抑制餐间与夜间的肝脏糖异生。对于进食患者，有计划地给予餐时胰岛素有助于预防碳水化合物输入引起的血糖升高。因此，基础-餐时胰岛素治疗方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平稳控制。,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理住院患者的院内胰岛素治疗方案由院内到出院的衔接及特殊情况的处理总结,中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南 2010ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379,ENDO指南推荐住院患者基础餐时强化治疗,2012年ENDO非急诊住院患者高血糖管理指南建议基础强化胰岛素皮下注射治疗方案是多数非危重糖尿病住院患者的首选方案(1+3方案),1+3方案 vs. 预混胰岛素方案,血糖控制更好,低血糖风险更低,血糖波动更小,平均住院时间更短,预混胰岛素方案,1+3方案,使用方便，易于管理,预混胰岛素的特点决定了其更容易引发低血糖,2012 ADA/EASD共同声明指出，胰岛素的使用原则是尽可能地模拟生理模式,1+3方案： 更加符合生理胰岛素分泌,胰岛素(unit/mL),生理胰岛素分泌,速效胰岛素,基础胰岛素,早餐,晚餐,午餐,睡前,胰岛素(unit/mL),早餐,晚餐,午餐,睡前,预混胰岛素,生理胰岛素分泌,餐间低血糖,夜间低血糖,Leahy JL et al. Insulin Therapy 2002: 87-112Jeffrey S, et al. J Am Osteopath Assoc 2009,109(1):26-36ADA/EASD. Diabetes Care 2012, 35(6):1364-1379,1+3方案 vs. 持续胰岛素皮下输注,血糖控制,低血糖风险更低,无特殊仪器要求,普通病房,使用方便，易于管理,贾海燕,文世林. 中国循证医学杂志,2010,08:991-997.,ENDO2012：非急诊2型糖尿病住院患者基础餐时胰岛素治疗方案制定,入院后停用口服药及非胰岛素的注射药物起始胰岛素治疗：根据下列计算每日总胰岛素用量：每日每公斤体重0.20.3 IU胰岛素用量适用人群：肾小球滤过率60 ml/min；和（或）年龄70岁每日每公斤体重0.4 IU胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于7.811.1 mmol/L每日每公斤体重0.5 IU胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于11.222.2 mmol/L胰岛素总量约50%用于基础胰岛素量，50%用于餐时胰岛素剂量。在固定时间给予基础胰岛素每日1次注射三餐前给予等剂量的速效餐时胰岛素注射根据床旁血糖检测结果调整胰岛素的剂量,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式,生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50%在欧美大型临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近50%,中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 2011Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962,基础胰岛素起始剂量比例增加显著提高血糖控制,基础餐时方案中，随基础胰岛素剂量比例的增加，2型糖尿病患者的血糖控制显著改善,GA(%),*P0.05(vs 基线)P0.05(vs C组),Tamaki M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3,C组：基础/总剂量比（B/TD=0.35）I 组：增加基础/总剂量比（B/TD=0.460.12）治疗20周起，I组糖化血清白蛋白(GA)显著低于C组,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状以患者为中心的院内血糖管理住院患者的院内胰岛素治疗方案由院内到出院的衔接及特殊情况的处理总结,出院衔接,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638,如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性,给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱,出 院,出院前准备,入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方案,出院方案的选择需综合考虑多种因素,ENDO 建议：至少在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案，以便评估该方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38Peterson G, et al. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95,住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括：,院内起始胰岛素，出院继续使用，血糖控制更好,住院起始胰岛素，出院继续使用胰岛素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8,P=0.023,P=0.018,回顾分析732例从未用过胰岛素的患者，在住院期间使用胰岛素，出院后继续使用或停用，结果显示：继续使用胰岛素治疗的患者HbA1c达标率更高（P=0.023），且低血糖风险未增加；糖尿病相关的再入院风险更小（P=0.0204）,基线HbA1c水平,从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换,1+3,胰岛素泵,1+3,1+OAD,1+OAD,1+3,OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011,OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等. 胰岛素泵规范治疗教程. 人民军医出版社 2011,从住院到出院基础胰岛素治疗方案转换,长期严格的血糖控制需要患者良好的依从性,Yel R et al. Am J Manag Care 2008;14:71-75,# 服药依从性：从首次口服药到最后一次服药的天数/处方应服药天数*100%,一项为期12个月的回顾性分析，共纳入2,741名起始口服降糖药治疗的2型糖尿病患者，该研究一亚组分析（n=249）评价了服药依从性与血糖控制的关系。结果证实服药依从性好的2型糖尿病患者有更好的血糖控制。,服药依从性每增加10%，HbA1c 降低0.1%（*P=0.0004）,8.8,8,6,4,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100,特殊情况的处理-术前血糖控制,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97