体格检查心肺诊断

胸部（心、肺、血管）,体格检查（二）,胸部（胸部的体表标志）,胸部的体表标志：指颈部以下、腹部以上的区域，由胸骨、肋骨和脊柱组成共同组成骨性支架，并与皮肤、肌肉和胸膜共同构成胸廓，胸廓和横隔围成胸腔。胸部的体表标志检查内容: 骨骼标志胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、剑突、腹上角、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突,胸部（胸部的体表标志）,垂直线标志(人工划线):前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋中线、后正中线、肩胛下角线,胸部（胸部的体表标志）,自然陷窝和解剖分区-腋窝（左、右）：为上肢内面与胸壁相连接处的凹陷部。胸骨上窝：为胸骨切迹上方的凹陷部。锁骨上窝（左、右）；为锁骨上方的凹陷部。 锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部。肩胛上区：为背部肩胛冈以上的区域。肩胛下区：在肩胛下角水平线与第十二胸椎水平线之间的区域。肩胛区：肩甲岗以下、肩胛下角水平以上肩胛间区：两肩胛骨之内侧间，在肩胛下角水平以上的区域。,胸部（胸部的体表标志）,肺和胸膜在胸壁体表上的投影：肺脏：分为左右两肺，右肺分上、中、下三叶，左肺分上、下两叶。每个肺叶在胸壁上的投影有一定位置。肺上界在前胸壁为一向上凸起的弧线。肺尖部前面在锁骨上23cm，后面相当于第七颈椎或第一胸椎。两肺下界在锁骨中线上约在第6肋骨，腋中线第8肋骨，肩胛下角线第10肋骨水平。右肺上叶与中叶的分界水平位，在腋后线上沿第4肋骨至胸骨右缘。两肺上、下叶之间的界线自后上向前下呈一弧形，自后正中线第3胸椎开始向外下方斜行至腋后线上与第四肋骨交叉向前下延伸至第6肋骨与肋软骨连接处。 胸膜斜裂壁层胸膜 脏层胸膜 肋膈窦,胸部（胸壁、胸廓和乳房）,胸壁视诊和触诊完成-注意营养状况、皮肤状态、肌肉发育如何以及有无胸壁静脉充盈或曲张。皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙胸廓形态：比较胸廓的前后径及横径、观察腹上角。正常胸廓：成人胸廓前后径较左右径短，前后径与横径的比例约11.5，腹上角为直角。（70110）,胸部（胸壁、胸廓和乳房）,扁平胸：前后径常短于左右横径的一半，腹上角为锐角。桶状胸：前后径增长，有时与左右径几乎相等，胸廓成圆桶形，腹上角为钝角。佝偻病胸：胸廓前后径较增长，而左右径较短，胸骨突出，沿胸廓前面各肋软骨与肋骨交界处隆起，称为佝偻病串珠。胸部前面肋缘向外突出而自胸骨剑突沿膈附着的部位向内凹陷，形成深沟，称为肋膈沟。漏斗胸：胸骨下部剑突处呈显著的凹陷。鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨每凹陷。胸廓单侧或局限性变形：胸廓单侧膨隆，胸壁局限性隆起，胸廓单侧或局限性凹陷。胸部畸形：可由脊柱，特别是胸椎畸形所致，严重时可表现为脊柱前凸、后凸、侧凸或侧后凸。腹上角及脊肋角改变：腹上角变化常见于腹水等腹腔压力增大。肋脊角增大常见于肺气肿。胸廓局部突起：肋骨与肋软骨交界处痛性硬包块见于肋软骨炎；肋骨骨折可见骨折部位局部突起。棘突畸形,胸部（胸壁、胸廓和乳房）,乳房检查方法: 注意压痛、硬度、包块视诊：对称性和大小、乳房皮肤、乳头、乳晕触诊：4个象限-外上、外下、内上、内下检查者的手指和手掌必须平置在乳房上，应用指腹轻轻向胸壁按压，由外上象限开始，依次为外下内下内上乳头、乳晕 。 左侧顺时针、右侧逆时针，不可用手指将乳房提起来触摸。触及包块要注意：部位、大小、数目、外形、硬度、压痛、活动度,胸部（肺和胸膜）,要求： 病人体位：坐位或仰卧位、充分暴露胸部 室内环境：舒适温暖 光线：自上方直接照射检查顺序：自前向后，视、触、叩、听, 双侧对比。,胸部（肺和胸膜）,视诊呼吸运动：（胸式呼吸、胸腹矛盾呼吸、呼吸困难）呼吸频率：至少30秒，正常12-20次/分呼吸深度：（呼吸变浅、呼吸变深）呼吸节律和幅度：（潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸）,胸部（肺和胸膜）,触诊胸廓扩张度：检测平静呼吸及深呼吸时两侧胸廓动度是否对称。在胸廓前下部及背部进行。触诊前胸，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，指间留一块松弛的皮褶，指间距离约2cm，两手掌分别置于胸廓两侧对称部位。触诊背部时，双拇指在第十肋水平，对称放在后正中线两侧数厘米处，同样指间留一块松弛的皮褶，其余手指对称放在胸廓两侧，嘱受检者作深呼吸运动。以了解呼吸运动的范围（即拇指移动的范围）以及两侧呼吸运动是否相等。,胸部（肺和胸膜）,胸廓压痛：用手指轻压胸壁检查有无压痛以及疼痛部位和程度。语音震颤：受检者发出声音。声波沿气管、支气管及肺泡传导胸壁所引起震动，并由检查者的手触及。反映胸内病变的性质。方法-将两手掌或其尺侧平放（不可用力按压）在胸廓的对称部位（以便比较），嘱被检者用拉长的低音调发“一”长音，即能感到震动，称为语音震颤。应注意正常人语颤的情况。在胸廓上下及左右对称部位进行对比，以了解其是否增强及其程度。,胸部（肺和胸膜）,胸膜摩擦感：当胸膜有炎症时，触诊时可有摩擦感。胸膜摩擦感可发生于胸膜的任何部位，但常见于肺脏移动范围比较大的部位，如胸下部腋中线处。方法-令受检者反复做深慢呼吸运动，检查者用手掌轻贴患者胸壁，感觉有无两侧胸膜相互摩擦的感觉。,胸部（肺和胸膜）,肺部叩诊注意事项：病人取坐位或仰卧位，肌肉放松，呼吸均匀。检查者板指轻放在肋间隙上；在叩诊肩胛间区时，板指可与脊柱平行，但肩胛下角以下板指仍保持与肋间隙平行，叩诊力量要均匀，轻重适宜。处于深部面积较大的病灶可用重叩诊法（深部叩诊法）。被叩病变部位的范围小、位置较浅时，可用轻叩诊法（浅部叩诊法）。叩诊顺序：由上到下，自肺尖向下逐个肋间隙进行叩诊；还要左右对比、上下对比，注意叩诊音的轻微改变。先叩前胸，再叩两侧及背部。,胸部（肺和胸膜）,正常胸廓的叩诊音1清音（肺野）2浊首（肝脏及心脏相对浊音界）3实音（肝脏及心脏绝对浊音界）4鼓音（胃泡区）叩诊的方法 间接叩诊: 指指叩诊法，最常用直接叩诊: 重叩诊和轻叩诊：叩诊的注意事项：贴紧肋间隙，与肋骨平行，叩诊力量均匀， 指尖垂直，靠腕关节运动。叩诊的体位,胸部（肺和胸膜）,肺上界叩诊：即肺尖宽度叩诊方法：坐位，检查者站于被检查者背后，指指间接叩诊，自斜方肌前缘中央部开始叩诊，为清音，逐渐叩向外侧，当音响变为浊音时用笔作一标记，然后再由中央部向内侧叩诊，直到清音变为浊音为止，再作一标记，测量此清音带的宽度即为肺尖的宽度。正常约为46cm，右侧较左侧稍窄。,胸部（肺和胸膜）,肺前界叩诊：正常的肺前界左缘相当于心脏的绝对浊音界，其右缘沿胸骨右缘。肺下界叩诊：病人平静呼吸，沿锁骨中线，腋中线及肩胛下角线自上而下地进行叩诊，由清音转变为浊音的界限即为肺下界。左右两侧分别测定，肺下界大致位于锁骨中线第6肋骨、腋中线第8肋骨、肩胛下角线第10肋骨。左右两侧肺下界大致相似，但左肺下界在锁骨中线上，因有心脏浊音界故不易叩出。肺下界的移动范围：首先在平静呼吸时，于两肩胛下角线上叩出肺下界的位置，用笔标记之，嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，标记之。当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸的肺下界，再嘱受检者深呼气后屏住呼吸，然后再由上向下叩诊，直至浊音变为清音时再标记之。测量深吸气后与深呼气后两标记间的距离即为两侧肺下界移动范围，正常人两标记相距68cm。,胸部（肺和胸膜）,听诊被检查者作均匀而平静的呼吸。听诊的顺序：由肺尖开始，自上而下，由前面向侧面，最后检查背部，同时要进行两侧对称部位的对比。听诊的部位：P185,胸部（肺和胸膜）,正常呼吸音：支气管呼吸音：似抬舌后经口腔呼气时所发出的“哈-”分布：喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及1、2胸椎。肺泡呼吸音：为一种叹气样的或柔和的吹风样的“夫-”分布：大部分肺野。支气管肺泡呼吸音：兼有肺泡呼吸音和支气管呼吸音混合性呼吸音的特点，介于两者之间 。分布：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸椎水平，肺尖前后部。,胸部（肺和胸膜）,异常呼吸音(异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音）啰音（湿啰音、干啰音）语音共振：语音共振：嘱被检查者以平时说话的声调及“耳语”发长“一”音，用听诊器在胸壁上听之。检查时，要在两侧对称部位比较其强弱及性质。胸膜摩擦音：当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时；则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。,胸部（心脏）,要求掌握：心脏血管系统视诊、触诊、叩诊、听诊的检查方法及其内容。重点练习：心脏相对浊音界的叩诊方法及其正常范围，锁骨中线距前正中线距离的测量法。重点掌握并辨别：正常心音的听诊方法。比较各瓣膜听诊区第一心音和第二心音，特别是主动脉瓣第二心音与肺动脉瓣第二心音强弱的比较。掌握测量血压的方法。注意事项：被检者应采取仰卧位，平静呼吸、肌肉放松。,胸部（心脏）,视诊被检者体位：左侧光线下的仰卧位检查者体位：双眼与被检者胸廓平齐视线与心前区成切线位内容心前区隆起心尖搏动：成人坐位时，心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内0510cm，搏动范围直径在2025 cm以内，除观察心尖搏动最强点的位置和范围外，还要注意其强弱，速率及节律。心前区异常搏动,胸部（心脏）,触诊方法：以右手全手掌开始，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指及中指指腹并拢触诊。触心尖搏动最强点的位置：以在第五肋间隙锁骨中线以内或以外表示之，并注意其强度、范围、节律及速率、心尖搏动冲击手掌持续时间的久暂。心前区有无其他部位的搏动。心前区各处是否有震颤（猫喘）注意其部位及时期。决定震颤是收缩期或舒张期的方法。心包摩擦感：多在心前区以胸骨左缘第3、4肋间触及，收缩期和舒张期均可触及感，以收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。,胸部（心脏）,叩诊叩诊的目的确定心界判定心脏和大血管的大小、形状相对浊音界和绝对浊音界绝对浊音界相对浊音界相对浊音界代表心脏的实际大小,胸部（心脏）,病人仰卧位，平静呼吸，放松肌肉方法：用间接叩诊法，叩力均匀，应尽可能地轻叩。顺序：先左后右，由外向内，自下而上。病人卧位，检查者左手叩诊板指与心缘垂直。叩诊心左界时，先自心尖搏动所在的肋间开始，从心尖搏动外23cm处由外向内进行轻叩诊，首先发生叩诊音由清音变为浊音时，表示已达心脏边界，称为心脏的相对浊音界，依次按肋间上移，至第二肋间为止。正常情况下，用叩诊探明右心缘是很困难的，首先叩出肝浊音界，然后自肝浊音界的上一个肋间开始，从外侧沿肋间向内侧叩诊，也依次按肋间上移，至第二肋间为止。,胸部（心脏）,叩诊完毕测量：用直尺，测定各肋间心脏相对浊音界与前正中线的距离并划表列出，正常成人数值见书。测定锁骨中线到前正中线的距离。正常人锁骨中线至前正中线的距离为810cm。,胸部（心脏）,听诊利用听诊器进行听诊，被检查者可采取坐位或仰卧位，必要时，可改换体位进行听诊。心脏瓣膜听诊区：二尖瓣听诊区（心尖部），肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第二肋间），主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第二肋间）主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第三、四肋间），三尖瓣听诊区（胸骨体下端剑突附近的肋间）。听诊顺序：从心尖开始，逆时针方向听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音,胸部（心脏）,辨别第一心音及第二心音：将听诊器置于所听瓣膜听诊区，同时以手触心尖部或颈动脉，与心尖搏动或颈动脉搏动同时发生的心音即第一心音，其后发生者为第二心音。偶然也会在第二心音之后听到第三心音，第一心音与第二心音之间隔较短，第二心音与下一个心动周期第一心音之间隔较长，第一心音的性质是长、钝、低，第二心音是短、清、高，第一心音在心尖部最强，第二心音在心底部最强。在每一瓣膜听诊区听诊时，都要比较第一心音与第二心音的强度、音调及长短，并比较第一心音在何处最强，比较肺动脉瓣区第二心音（P2）和主动脉瓣区第二心音（A2）的强弱，心音的节律及速率均应详细记载。,血管检查,脉搏脉率、脉律、紧张度与动脉壁状态、强弱、脉波触诊方法：检查者检查脉搏通常三手指（示指、中指、无名指），手指并拢，指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。注意：两侧对比、上肢与下肢对比。常用：桡动脉 其他：颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉,血管检查,测量血压的方法（间接测量法）患者测量30分钟前禁止吸烟或饮用咖啡等，休息5-10分钟。测量时应脱去衣袖，以免过紧阻碍血液循环。测量以右侧肱动脉的血压为标准，被检查者可采取坐位或仰卧位，手臂稍向外展约45，并使肱动脉的位置与右心房同高，即坐位时与第四肋软骨同高，卧位时在腋中线水平。缠袖带前应将袖带内气体完全放出，袖带要松紧适宜，肘窝上约23cm处，可充气部分的中心要置于肱动脉上，胶管应在胳膊的内侧。血压计的汞柱平面在零点，血压计应直立，不得倾斜。,血管检查,测量方法：将胸件放在肱动脉上，（肘窝尺侧面，肱二头肌腱的内恻）。然后向袖带内打入空气，待动脉音消失，再将汞柱升高20至30mm后，然后，缓慢放出袖带内的空气使汞柱缓慢下降，以便正确读出结果。听到第一个声音所示的压力值是收缩压；以后声音突然变低钝时然后很快消失，取动脉音消失的压力值为舒张压，二者之差即脉压。每次测量血压时，必须连续测量两次，以最低数字作为血压的指标，重复测量时，应待压力计的汞柱平面