急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭是以急骤肾功能下降 导致体内水潴留 电解质和氮质代谢紊乱为特 性的综合症 一 病因 根据肾脏病变的性质 急性肾功能衰竭常可分为肾前性 肾性和肾后性等三种 1 肾前性病因 由于有效水容量或细胞外液减少 导致警灌注不足 初期为肾攻 能不全 若不及时处理 可使有效肾灌注流量进一步减少 引起肾组织坏死和急性 肾功能衰竭 血容量减少是最常见的原因 如 l 低血容量 2 心源性休克 3 药物 麻 醉 损伤诱发低血压休克 门急性溶血 问其他 过敏性休克 2 肾性病因 肾小管病变是引起急性肾功能衰竭最常见的原因 可分为肾缺血和 肾中毒两种类型 3 肾后性病因 是指尿路梗阻引起的肾功能损害 常见原因包括 双侧输尿 管梗阻 2 尿道梗阻 3 高血凝状态 引起双侧肾静脉栓塞等 二 临床表现 1 少尿期 急性肾功能衰竭少尿期的典型表现是在原发病的基础上 尿量突然减 少 或可逐渐减少 少原期从数无到三周以上 轻者平均 5 6 天 大多数为 7 14 天 如少尿期超过一月 预后较差 所谓少尿是指 24 小时尿量不足 400ml 每 小时 17ml 24 小时尿量 100ml 则为无尿 1 水平看由于肾脏基本丧失了排水功能 但人体因感染 创伤等却处于高分 解代谢状态 内生水较正常为多 加上输液过量 极易造成体内水分过多 严重 者引起水中毒 常可有面部和软组织水肿 体重增加 心力衰竭 肺水肿和脑水 肿等 ZJ 高血顿症尿量减少 钾也随之减少 加上肌蛋白破坏以及感染 创伤 酸 中毒 热量供应不足等都使大量钾离于从细胞内溢出 吃含钾多的食物 使用含 钾多的药物 如青霉素钾盐 库存血等 也增加钾的摄入量 因而在少尿的第 2 3 天 血清钾增高 4 5 无后可达危险高值 病人表现烦躁 嗜睡 肌张力低 下或肌肉颤动 恶心呕吐 心律失常 心动过缓 并有高钾心电图改变 血钾 5 srnmoUI 为高血钾症 67rnmol l 时 ST 波高耸 snunl l 时 P 波消失 10mmol l 时 QRS 波增宽 12mmol l 时发生室颤 3 低血钠症血钠低于 135nunolA 时 临床表现为淡漠 头晕 肌痉挛 眼睑下 下垂 4 长协敏症可有抽搐 高镁血症 3tnmoU 反射消失 心动过速 传导阻 滞 血压下降 肌肉瘫软等 oJ 代激性股中草 临床特点有嗜睡 疲乏 深大呼吸 严重者甚至昏迷 Jktoldeki 在少原期中 常有厌食 恶心 呕吐 烦躁 反射亢进 癫病样 发作 抽搐和昏迷等 血非蛋白氮逐日升高 甚至可每日上升 71414 28rnml l 到后期可高达 214 l l 以上 若每日尿素氮上升 10 71 OI l 或血尿素氮达 35 7 0 需及时进行透析治疗 对高血压成他咬节前困主要原因是水 钠过多 肾脏缺血亦为原因之一 血压 可达 100 200 90 100KPa 严重者可并发左 0 衰竭 8 美烟 包括肺部和泌尿道感染 创伤部也可并发感染 不易控制 急性肾功能 衰竭常有轻 中度贫血 其原因除因水滞留以致血液稀释外 尚有创伤失血 血 管内溶血以及氮质血症抑制红细胞生成等因素存在 酸中毒和氮质血症还可减低 血小板的凝聚力 增高毛细血管壁脆性 凝血酶生成抑制 造成皮下出血 鼻咽 和消化道出血等症状 在肾炎综合症和肾静脉阻塞时可见血尿 而在野中毒和肾 缺血者则不常见 2 多尿期 经饮食控制 药物或透析治疗 少尿型急性肾功能衰竭可转化为非少 尿型 出现多尿称为多尿期 根据尿量多少和尿素氮变化 又可分为多尿早期和 多尿后期 当病员尿量增加到每日 400m 以上时 为多尿早期 此时肾小管浓缩 功能尚未恢复 溶质缩留不能排出 氮质血症仍高 尿素氮继续上升 病人常死 于心血管并发症 电解质紊乱和感染 随着尿量的逐渐增加和肾功能恢复 代谢 产物的排泄能力加强 尿毒症渐渐消失 当尿素氮和肌研不再下降时 此时进入 多尿后期 当每日尿量增多至 1500ml 以上为多尿期 45 无可多达 4000 6000mli24h 甚 至超过每日 10000ml 钾 钠 水从尿中大量排出 可出现脱水 低血钾和低血钠 症 发生低血钾症时 血钾在 3mmol l 以下 病人肌肉松软无力 四肢麻木感 有恶心 呼吸困难 胸闷 腹胀 肠鸣音和肌鹏反射减弱 心电图常有典型的低 血钾表现 Q T 时间延长 多尿可维持 4 10 天 体重下降 10O 尿比重 1 010 多尿期一般持续 1 3 周 3 恢复期 恢复期是指泌尿期进入恢复阶段 尿量逐渐恢复正常 但是肾小管功 能仍未复原 尿比重仍在 1 020 以下 肾功能需经数月或更长时间方能复原 极少 数病人可因肾缺血严重或时间过长 遗留慢性肾功能损伤 三 治疗 急性 答衰竭病情十分复杂 死亡率较高 常见并发症如 水中毒 高血钾 氮质 血症 败血症 代谢紊乱及营养夫调等 均严重的威胁着病人的生命 若能早期 诊断 早期治疗 从而避免病情的进一步发展和治愈可能 l 少尿期治疗 急性肾衰的治疗 主要是少尿期的治疗 可包括下列四个方面 积极处理可复病因 预防额外损伤 转少尿型为多尿型肾衰 支持疗法 a 蔚谈必理可直孩团对肾前性和肾后性肾衰的因素尽可能予以纠正 血容量 不足及低血压 休克者应在最短期内处理 低血压病人停用降压药物 并输入等 渗溶液以扩张血容量 凡是影响肾脏灌注或直接对肾脏毒性作用的药物停用 急 性肾衰由各种原因引起的野内血管收缩可致钠滤过排泄分数降低时 静脉内注射 速尿 4080mg 可逆转少尿状态和预防病情的持续 异型输血后血管内溶血 早期 用甘露醇 速尿 重碳酸氢钠 并纠正低血压 低血容量和维持电解质平衡 tZj RMW 贺龈有报导 造影剂可引起急性肾衰 可能是由于造影剂对肾小 管的直接毒性作用或由于造影剂造成肾血液动力学改变所致 氨基贰类抗生素有 较强的毒性 重度中毒时可造成急性肾衰 因而肾毒性药物要尽可能避免使用 药物剂量应根据肾脏功能和对药物在血浆内的浓度进行监护 心脏手术后必须维 持良好的循环功能以免增加紧损害引起肾衰 原则上在急性肾衰治疗过程中 需要积极处理可复病因和预防额外损伤 才 能较顺利恢复健康 OJ 梦乡展还 多展剪好幕常用通尿 2 10mg 从 g 静脉注射 使用后尿量达到 40ml h 以上 必须继续使用 速尿每次 200mg bid 如果静脉滴入速尿 ig 和 20 甘露醇 250mg 仍无尿液增加 则说明病人对利尿剂已无反应 必须采用其他的积 极治疗 4 支持疗法 限制液体入量 除非明显的电解质丢失 一般不另给电解质 电解质平衡失调中以高血 钾症 低血钠症和高血镁症为最常见和最重要的并发症 积极治疗并发感染 急性肾衰病人必须摄入足够的营养 降低肌体代谢分解 从而减轻氮质 血症 酸中毒和高血钾症 5 透析疗法 指征 少尿或无尿 2 天以上 血尿素氮 28 6rnmom 血肌研与 30umol l CO2 结合力 11rnmol l 血压升高 每日升高 30KPa 尿毒症引起精神症状 药物中毒 和生物毒素等 透析时间长短 应根据病因 病情及全身情况决定 原则上应透析到尿素氮 较透析前降低 1 3 值 血钾维持正常水平 体重每日下降 0 5 1 okg 尿毒症症状改 善和神志清醒停止透析 透析方式 常用有血压透析和腹膜透析俩种方式 二种透析方法取决于 a 病情 危急 高代谢型急性肾衰和腹内广泛肠粘连和近期腹胀手术等应考虑血液透析 b 年老体 弱一般情况差 心功能不全 有出血倾向 需应用腹膜透析 2 多尿期治疗 a 早期仍应按少尿期的原则处理 b 如尿素氮继续升高和病情 明显恶化 应继续进行透析 C 水分补给为尿量的 1 3 l 2 补液量应以保持体重每 日下降 0 skg 为尺度山根据血钠 钾的数据酌情添加电解质 如无特需情况 以口服为 在 e 供给足够热量和维生素 蛋白质要逐日加量 以保证组织修复的 需要 3 恢复期的治疗 此期约 3 个月 应增加营养 适当锻炼 促进机体早日康复 但是要避免使用对肾脏有损害的药物 定期复查肾功能 四 护理 1 一般护理 1 休息 一旦确诊 应卧床休息以减轻肾脏负担 降低代谢率 减少蛋白质 分解代谢 从而减轻氮质血症 2 保证营养与热量的摄入 能向服的尽量 D 服 无法进食而胃肠道功能正常 者 可采用鼻饲 不能口服界饲者 必须行静脉营养 3 预防感染的护理 a 清治病房环境 每日早晚通风一小时 b 病床环境每日紫外线消毒一次 C 患者每日早晚一次口腔护理和会阻部冲洗 每日一次所有创口换药 所有 静 脉导管拔除后应做血培养 每日两次用吹响西林液做膀脉冲洗 每俩周更换一次 尿管 d 病人病情较重 长期卧床应帮助病人翻身 擦背 按摩 减少皮肤受压时 间 保持床单的平整 无法 不拖拉病人 避免发生褥疮和皮肤感染 e 年老体弱病人注意保持呼吸道通畅 避免发生上呼吸道感染及肺炎 f 及时正确采取化验标本 2 观察尿毒症症状 预防并发症和意外 1 观察 a 胃肠道症状 食欲减退 恶心 呕吐 便血 腹泻 便秘 b 循环系统症状 血压下降或升高 心律失常 心功能不全 休克 C 神经精神症状 乏力 头痛 痉挛 精神症状 意识障碍 d 呼吸系统症状 肺淤血 呼吸困难 深大呼吸 过度呼吸 e 贫血 出血倾向 2 预防并发症和意外 危重病人应绝对卧床休息 意识不清者应使用床档 以防坠床 有躁动不 安者应按医嘱给子镇静药物 协助 支持严重贫血或长期卧床病人离床活动 3 心理护理 1 首先应了解病人的护理问题 以提供病人最希望得到的协助和支持 2 病人因疾病影响而出现不正常的情绪反应或对抗行为 护理人员应予以充 分理解 关心体贴病人并参与病人的活动 协助病人度过危机 3 建议家属多以温暖 关切的态度接近病人 以提高病人对生活的热情和信 心 4 透析疗法护理 1 腹膜透析的护理 a 置管术前的护理 向病人说明透析的目的和过程 减轻恐惧 以取得合作 术前排空大小便 如有便秘应清洁灌肠 昏迷者留置导尿 b 透析前环境和物品的准备 透析室应备好抢救装置 做好消毒 配置透析 液和透析操作应严格执行无菌操作 使用前检查透析液透明度 如有浑浊或漏渗 严禁使用 C 透析过程中的护理 患者取仰卧位或半卧位 注意保暖 密切观察病人全 身情况及体温 血压 脉搏 呼吸的变化及有无腹痛 注意灌注速度和排出速度 透析罐有无移位 透析液温度应保持在 37 习 8 温度过高可引起腹痛和无菌性腹 膜炎 过低可使病人不造项影响效果 c 注竞观察腹透后流出液体的颜色和澄清度 如有浑浊出血应与医师联系 记录出入量 透析次数透析时间定期测定血尿素氮 肌配 COZ 结合力 电解质作为调节透析液成分的依据 腹膜透析间每日丧失蛋 白质 10 209 应注意补充蛋白质 腹透患者应保持清洁 每日透析后更换敷料 注意腹透管周围的皮肤情况 如有炎症 可用酒精湿敷或涂以抗生素油膏 fZj 虚脱还抗护理 a 透析前病人的护理 向病人说明透析的目的和过程 减轻恐惧 以取得合作 检查病人一般情况出入液量 出血现象 肾功能及电解质情况 建立血管通路一 般常用直接静脉穿刺法