中风后上消化道出血的临床

中风合并上消化道出血的临床应对,饶晓丹,急性脑血管病如脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死并发的上消化道出血是一个严重的并发症，其发生率高，病情重。,上消化道出血定义,上消化道出血系指Treitz韧带（十二指肠悬韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胆胰等病变、胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。Treitz 韧带位于横结肠系膜根部，及第二腰椎左侧。,临床表现,主要表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围性循环衰竭。,出血量的估计,成人每日消化道出血5-10ml，粪便隐血试验阳性；每日出血量50100ml，可出现黑便；胃内积血在250300ml，可引起呕血；一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400500ml，可出现全身症状如头晕、心悸、乏力等，短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,确定有无休克,心率110次/min，脉细弱、皮肤湿冷、收缩压80mmHg。,病史采集,1.呕血与黑便的频度和量，有无头昏、乏力、出汗、心悸、晕厥以及神志改变等。2.服用非甾体类抗炎药、酗酒、病毒性肝炎、血吸虫病史。3.慢性上腹痛病史，近期有无厌食、消瘦、贫血。4.其他病史：如血液病、结缔组织病等。,鉴别,（1）进食某些食物或药物引起的黑粪； （2）呼吸道出血咽下后出现黑便。,诊断要点,（1）食道静脉破裂出血（有肝硬化、腹壁静脉曲张、脾大、腹水），表现为血色鲜红、量多、涌吐；（2）胆道出血：有剧烈上腹痛，表现为黄疸、发热；（3）胃、十二指肠球部出血：有溃疡病史，表现为血色暗红或咖啡色，或有黑便。,辅助检查,1、实验室检查：血常规、PT、APTT、淀粉酶、电解质、肾功、肝功等，大便常规加隐血试验，呕吐物潜血试验。2、内镜检查：多主张在出血后2448小时内； 3、肝胆脾胰门静脉B超等。,治疗原则,一般治疗：平卧休息，保持呼吸道通畅，必要时吸痰，活动性出血期间要禁食，监测生命体征，定期复查血常规、血色素、尿素氮等。,积极补充有效血容量：（1）尽快补充血容量，防止休克；（2）紧急输血指标：血红蛋白120次/min。,止血措施：（1）非静脉曲张破裂出血：抑酸、去甲肾上腺素加冰盐水分次服、内镜下止血、口服云南白药等,（2）食管胃静脉曲张破裂出血,A.内脏血管收缩药物减少门脉血流量，血管扩张药降低门脉血管阻力 a.垂体后叶素+硝酸酯类：高血压病和冠心病患者禁用。硝酸甘油，使用时间同垂体后叶素。b.生长抑素：选择性收缩内脏血管药物，减少门脉血流量，副作用较垂体后叶素少，现有奥曲肽（善宁）和施他宁，上述药物治疗期间，如再发出血，宜追加首次剂量1次。B. 内镜下硬化剂注射或套扎术C. 三腔二囊管压迫止血D. X线介入治疗E. 外科手术,临床常规医嘱,长嘱： 一级护理、禁食（根据情况改为流食或半流食）、监测血压和心率（必要时可上心电监护）、监测床边血糖、平卧休息、告病重（必要时）、止血药（如立止血、止血敏、止血芳酸）、保护胃粘膜（洛赛克、洁维乐）、抗感染（必要时）、补充血容量（禁食患者液体量保持2000ml左右/日、停所有活血、抗凝药、吸氧吸痰（必要时）、输血（必要时）,临嘱,A.急查呕吐物潜血试验、大便常规及隐血、血常规、PT、电解质、尿素氮、床边血糖、淀粉酶（怀疑胰腺炎）、肝胆脾胰门静脉B超（怀疑静脉曲张破裂） B.请示本科二值，内科二值 C.0.9%NS 100ml150ml（冰）+去甲肾上腺素8mg分次口服 D.胃镜（待情况稳定后）,注意事项,转送过程中去枕平卧位，头侧向一边； 患者改为流食或半流食时，注意要待食物放凉后再吃，每