全身麻醉药

1,第十四章 全身麻醉药,2,Inhalation 吸入Intraveous 静脉的Central nervous system ，CNS 中枢神经系统Adjunct 辅助药Ligand-gated ion channel 配体门控性离子通道Chloride 氯Glycine receptorion channel甘氨酸受体离子通道Opioid analgesic 阿片止痛剂Profound analgesia 完全镇痛Areflexia 反射消失Cardiovascular and respiratory depression心血管与呼吸的抑制,3,麻醉事业发展的三个阶段： 初级阶段：1864年，乙醚成功应用； （汉代-华佗-“麻沸散”） 发展阶段： （临床麻醉） 1940 1969年，许多新型麻醉药物； 现代麻醉学： （飞跃阶段） 1970-至今，1985年成立“麻醉学系”。,4,5,第一节 吸 入 麻 醉 药,6,全身麻醉,一. 概念：是指用药物使人体产生神经系统抑制，呈现神志消失，痛觉缺失和/或伴反射抑制、肌肉松弛等表现。这些抑制状态为可逆的、可调控的过程。,7,二.全麻目的：满足手术需要的四要素,8,镇痛完全：保证手术无痛；意识丧失 ：使病人完全入睡或丧失意识， 免除手术中不良刺激和痛苦； 肌肉松弛：给手术创造良好条件；反射迟钝：阻断神经反射，可抑制一些不良神经反射。,9,三. 全麻分期：第一期：镇痛期第二期：兴奋期 第三期：外科麻醉期（维持期） 分 四级第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）,诱导期,理论分期,10,依乙醚麻醉的临床表现，人为地将全麻分为四期第一期（镇痛期）：从麻醉开始到意识消失，、痛、触、听觉依次消失；第二期（兴奋期）：从意识消失到眼睑反射消失，病人出现兴奋状态，例如：各种反射亢进、血压上升等。,诱导期：第一期和第二期合称为诱导期。 此期有危险，不宜作手术。 临床采用麻醉前给药以缩短诱导期。,11,第三期：外科麻醉期（维持期）：从兴奋期末到自主呼吸接近停止。病人由兴奋转入安静，肌张力逐渐减弱。 此期可进行气管插管和外科等任何手术。 持续给药，维持全麻药浓度 麻醉深度，满足手术需求。第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）：病人所有反射消失，呼吸、心跳停止。,本期在临床上应绝对避免出现！一旦出现，应立即停药，就地心肺复苏（CPR）。,12,全麻分期： 第一期：镇痛期 诱导期 即 浅麻醉 第二期： 兴奋期 第三期 第一级 第二级 第三级 第四级,手术麻醉期（维持期）,深麻醉 很少用 不允许,临床分期,一般手术都在三期二级开始、进行！,13,临床麻醉深度分为： 1. 浅麻醉: R不规律,呛咳,气道压力 、 BP HR 、 眼球运动 ; 2. 手术期麻醉: R规律, BP、HR 正常， 眼球中央固定； 3. 深麻醉： R频数， BP ，瞳孔散大，对光反射消失。,14,四. 全身麻醉过程: 1.麻醉前准备; 2.麻醉诱导; 3.麻醉维持; 4.麻醉苏醒。,15,1.麻醉前用药: 苯巴比妥钠 0.1 / 地西泮10mg 阿托品 0.5mg / 东莨菪碱0.3mg Sig： im 术前30min,16,全过程分为三期,全麻的实际操作：,麻醉诱导期,麻醉维持期,麻醉苏醒期,麻醉苏醒期（麻醉恢复期）：手术即将结束，麻药减量 、 停药；手术结束，麻药代谢完全，病人恢复 、 苏醒。,17,诱导麻醉： 应用作用迅速的全麻药，使病人迅速进入外科手术期(麻醉维持期),称为诱导麻醉。常用药物：吸入麻醉药、硫喷妥钠等。,18,基础麻醉：在病人手术之前，用作用迅速的全麻药使病人进入浅麻醉状态，称为基础麻醉。常用药物： 吸入麻醉药、氯胺酮等。,19,五.常用全麻方法：,吸入麻醉：全麻药经呼吸道吸入肺内，经肺泡进入体内循环 ，产生中枢神经系统抑制，发挥全麻作用。静脉麻醉：全麻药直接注入静脉，通过血液循环 ，作用于中枢中枢神经系统抑 ，发挥全麻作用。复合麻醉：用两种以上麻醉药或麻醉方法，先后或同时并用，以达到满意的外科麻醉条件。,20,六.作用机制早期类脂质学说：脂溶性最近：配体门控性离子通道，麻醉药与Cl-通道上GABAA受体结合，提高GABAA受体对GABA的敏感性，增加Cl-通道开放，引起神经细胞膜的超极化，产生中枢抑制。 其他：甘氨酸受体、5-HT3受体、N型胆碱受体、谷氨酸受体亚型（NMDA、AMPA、红藻氨酸盐）。,21,全麻的药品准备: 1. 麻醉性镇痛药; 2. 全身麻醉药; 3. 肌肉松弛药; 4. 抢救药品。,22,七.常用全麻药物：,吸入麻醉药：经呼吸道吸入而产生 全麻作用。静脉麻醉药：由静脉直接注入而产生全麻作用。,23,第一节吸 入 麻 醉 药 Inhalational Anesthetics,24,概述 一.吸入全麻药的理想条件; 二 .理化性质及分类; 三.理化性质与麻醉深度的调控; 四. 作用机制。,25,第一节 吸入麻醉药,吸入麻醉：全麻药经呼吸道吸入肺内，经肺泡进入体内循环 ，产生中枢神经系统抑制，发挥全麻作用。吸入麻醉药：经呼吸道吸入肺内的全麻药.吸入全麻的特点： 易控制 空气污染 优点 苏醒快 缺点 安全有效 呼吸道刺激,26,一.吸入全麻药的理想条件：理化性质稳定，不然不爆；对呼吸道无刺激性；溶解度低，易控制；麻醉作用强；诱导及苏醒迅速，平稳舒适；良好的镇痛、肌松、安定、遗忘作用；能抑制异常应激 反应；在体内代谢低；安全范围大，毒性低、不良反应少而轻；设备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉。,27,二 . 理化性质及分类： 1.理化性质：关系到生命安全，给药方法，麻醉效果等。 例1：N2O的沸点为-890C，室温下为气体，须加压储于钢瓶内。临床上有 兰色的O2高压瓶 灰色的N2O高压瓶 例2：乙醚易燃易爆，手术室内不能用电切刀等。 2.分类 : 气体性吸入全麻药N2O 挥发性液体药乙醚、氟烷、 安氟醚、异氟醚等。,28,三.理化性质与麻醉深度的调控： (一) MAC（最低肺泡浓度）; ( 二)血/气分配系数（溶解度）。,29,(一) MAC（最低肺泡浓度）： 1. 概念： 指在一个大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度。或称之为1 MAC。 MAC相当于ED50（半数有效量），是效价强度，单位vol%（容积%）。,30,2. 临床意义： (1) 对不同吸入麻药作比较; MAC值愈低，麻醉性能愈强。 MAC值愈高，麻醉性能愈弱。常用吸入麻药的MAC值(由低 高): 氟烷:0.77% , 异氟醚:1.15, 安氟醚:1.70, 七氟醚:2.05, 地氟醚:6.0 , N2O:104.0,31,(2) 应用MAC值，可指导吸入麻醉的应用浓度； 例: 安氟醚吸入麻醉: 用1 MAC值(1.70%)吸入,可使50%的病人无痛(手术切口时,无躯体活动反应); 想使95%的病人切口无痛,可在MAC值上另加0.3 MAC,为1.3 MAC , 1.70+1.700.3=2.21% ,即:安氟醚吸入浓度为2.21% 即可。,32,( 二)血/气分配系数（溶解度）： 1.概念：血/气分配系数是指在体温条件下，吸入全麻药在血和气两相中达到动态平衡时的浓度比值。 即：麻药的溶解度，是吸入麻药在血内的溶解度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下，能使血内麻药浓度达到饱和状态的量，可用血/气分配系数来表示。,33,2. 例如： 异氟醚血/气分配系数（溶解度）=1.48 即:异氟醚在血和气两相中达到动态平衡时 PA Pa Pbr 则 Pa/PA=1.48/1.0 ( 血中浓度为肺泡中浓度的1.48倍。),34,3.吸入全麻药分为三类： （根据其血/气分配系数大小来分）,35,4.血/气分配系数的意义：(1)从药理学角度可把血液看成是麻醉药的贮存库，麻醉药在血液中暂时失去活性。(2) 当吸入浓度恒定时，易溶性麻醉药经肺循环迅速从肺泡被移走，大量溶解在血液中。血/气分配系数大，PA Pa Pbr 上升慢, 则麻醉诱导期延长，苏醒也慢。(3) 血/气分配系数小者，如难溶性的N2O， PA Pa Pbr 上升快， 则麻醉诱导期短，苏醒快。,血/气分配系数越小越好,代谢率越小越好。Pbr(脑组织中麻醉药的分压)与麻醉深度有关。,36,5. 临床意义： (1) 血/气分配系数（溶解度）小，肺泡麻药浓度增加可以更快，麻醉的诱导和苏醒都快！ (2) 反之，则相反； (3) 常用吸入麻药的血/气分配系数,按其相对溶解度从小到大排列: 地氟醚:0.42 N2O:0.47 七氟醚:0.69 异氟醚:1.4安氟醚:1.8氟烷:2.5 乙醚:12.0 甲氧氟烷:15.0,37,四. 作用机制： 作用机制：目前尚未完全阐明。 (一) 有很多学术见解，例脂溶性（脂质）学说等。 1. 抑制神经细胞除极或影响其递质的释放等，导致神经冲动传递的抑制而引起全身麻醉。 2. 脑组织类脂质含量丰富，全麻药容易进入脑内。,38,3. 麻醉强度与脂溶性的关系： 在370C下橄榄油：气体的分配系数， (即药物的脂溶性);由高 低; 药物的MAC(最小肺泡浓度)由小 大，则药物的麻醉强度由强 弱； 全麻药的麻醉强度与脂溶性成正比； 现有的全麻药多有较高的脂溶性,且脂溶性越高,麻醉作用越强。,39,附图- 麻醉强度与脂溶性的关系,在370C下橄榄油：气体的分配系数， (即药物的脂溶性);由高 低,40,(二) 吸入麻药的摄取: 吸入麻药的浓度愈高,则肺泡内麻药浓度就有明显提升,且上升的速度亦快! 增加吸入气内的麻药浓度,必加快肺泡气内麻药浓度的上升。不管麻药在血内的溶解度如何，都符合这一规律。,41,42,浓度效应:肺泡内的麻药，被流经肺泡周围的毛细血管所摄取时，肺泡混合气内的麻药浓度就会 。此时，肺毛细血管所摄取麻药的速度趋于减慢，以增加肺泡内麻药的浓度。这种减慢摄取以提升肺泡内麻药浓度的现象，称之为“浓度效应”。,43,(三) 吸入麻药的分布：全麻药脂溶性较高，能进入神经细胞内，全麻药的分布量与组织器官的血流供应量有关：休息状态下，脑血流量54ml/min/100g脑组织 ， 肌肉血流量3-4ml/min/100g肌肉组织，脂肪更少。全麻药进入脑组织比肌肉和脂肪更快。,脑的血运丰富，脑血流量大 吸入麻药迅速进入大脑起效快！,44,休克时：心排血量下降，肺血量下降，肺内全麻药被移走的少, PA / Fi上升 快； 起效快、麻醉作用 。体内血流重新分布，保证大脑血供，所以，休克病人使用易溶性全麻药时，应酌情降低全麻药的吸入浓度。,45,附图-心排血PA / Fi关系,46,PA,min,吸入麻醉的药物衰减曲线(排出),MAC,处于麻醉状态,进入清醒过程,47,吸入麻醉诱导期： Fi PA Pa Pbr 等组织起效。 吸入麻醉维持期： Fi PA Pa Pbr 等组织基本饱和，达动态平衡，临床表现为麻醉平稳，即为“适当饱和”。 吸入麻醉苏醒期： Fi PA Pa Pbr,呼出,全身血液每30秒可通过肺脏一次，所以吸入全麻药由肺进入血液极快，起效快！停止吸入后，药物又以原形经肺泡呼出体外也快，病人很快恢复、苏醒！,48,常用吸入全麻药的理化性质和MAC 安氟醚 异氟醚 七氟醚 地氟醚 N2O 气 味 无刺激 有刺激 香/无 有 甜/舒适 MAC 1.68 1.15 1.71 7.25 5.0(vol%)血/气分 1.8 1.4 0.69 0.42 0.47配系数代谢率 2% 0.2% 3% 0.1% 0.004%,49,续- 常用吸入全麻药的理化性质和MAC 氟烷 甲氧氟烷 乙醚气 味 果香 果香 刺激性恶臭 MAC 0.77 0.16 1.92(vol%)血/气分 2.5 15.0 12.0配系数代谢率 20% 50% 10%,50,第二节 静脉麻醉药,硫 喷 妥 钠 超短时的巴比妥类药物。 脂溶性高，静脉注射后几秒钟即进入脑组织。麻醉作用迅速，无兴奋期。分布脑、脊髓肌肉、内脏、脂肪，但作用维持时间短，约10分钟。再分布而非代谢 镇痛效应差，肌松不完全。,51,主要用于诱导麻醉，基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。健康成年人3-5mg/kg，再10-30秒意识丧失，1分达峰，维持5-8分。 禁用于新生儿、婴幼儿(明显抑制呼吸中枢)以及支气管哮喘(诱发喉头和支气管痉挛)。味觉异常大蒜味,52,降低眼压、颅内压、中枢抑制用于癫痫持续状态无高热反应,53,氯 胺 酮 亲酯性强于硫喷妥钠，可溶于水 中枢兴奋性氨基酸递质NMDA受体的特异性阻断药，阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，同时兴奋脑干及边缘系统。 引起镇静、意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的强镇痛效应，但意识未完全消失，常出现梦幻、肌张力增加、血压升高、睁眼、不自主运动和自主呼吸(分离麻醉)。,54,体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差，但诱导迅速。呼吸影响轻微，适用于支气管痉挛患者，明显兴奋心血管，适用于低血压患者。 用于短时的体表小手术。如烧伤清创、切痂、植皮等；适用于哮喘和儿童小手术,55,其他：巴比妥类、丙泊酚、依托咪酯 硫喷妥钠和丙泊酚最常用，硫喷妥钠较长可靠的安全纪录；丙泊酚患者快速恢复神志，门诊短小手术，全麻的诱导维持，镇静催眠的辅助药物，尤适用于易呕吐患者；依托咪酯适用于低血压和心肌缺血倾向，最大优点心血管功能稳定；两大缺点为一增加恶心呕吐；二抑制肾上腺应激反应，导致危重患者死亡，不宜长期。,56,第三节 麻醉药物的联合应用,定义：同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件，称为复合麻醉。 源于单独应用不理想。,57,麻醉辅助用药,苯二氮卓类：地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑，抗惊厥和呼吸循环抑制镇痛药:非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚小手术；围手术期的常用药物舒芬太尼1000，15分雷米芬太尼300，10分最短芬太尼100，30分阿芬太尼15，20分吗啡1哌替啶0.1；阿片类吗啡诱发奥迪括约肌痉挛最显著；派替啶减轻肌震颤。神经肌肉阻断药：琥珀胆碱或泮库溴胺，以新斯的明或阿托品中止非去极化肌松剂作用。,58,前景：2肾上腺素受体激动剂：可乐定，新药右美托咪啶，重症监护，特异拮抗剂阿替美唑。甾体类,59,复合麻醉有关术语：1.麻醉前给药(premedication)指进入手术室前应用的药物。 手术