肿瘤学基础1205

肿 瘤 学 基 础,目录,肿瘤的概念和发病情况肿瘤的形态肿瘤生长与扩散肿瘤的命名和分类肿瘤的分期肿瘤的发病学与病因学实体肿瘤治疗策略,一、肿瘤的概念和发病情况,肿瘤(tumor,neoplasm)是在各种始动与促进因素作用下，机体细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致单克隆性异常增生而形成的新生物。 肿瘤，其实就是一种细胞的异常增生。,瘤细胞与正常细胞不同点：具有异常的形态、代谢和功能，失去分化成熟的能力；具相对的自主性生长；与机体不协调，有害无益。非肿瘤性增生（生理、炎症及损伤修复等病理状态)：正常代谢的细胞更新；针对一定刺激或损伤的反应，为机体所需，且有一定限度，原因消除后不再继续；分化成熟。,中国排名前十肿瘤病种的发病率和死亡率（总体情况）,发病率与死亡率最高的均是肺癌，排名前十病种的发病率占比76.39%。排名前十病种的死亡率占比84.27%.,肿瘤的发病率,中国肿瘤发病率和死亡率总体情况,总体肿瘤发病率和死亡率较高： 肿瘤发病率：每10万人中有286人患癌；一生中有22%的概率患癌症。肿瘤死亡率：每10万人有181人患癌死亡；一生中有13%的概率患癌死亡；每分钟就有6人被确诊为癌症，平均每5位癌症患者有3人死亡。,二、肿瘤的形态 2.1肿瘤的数目和大小 肿瘤的大小不一，通常一个，有时可为多个。 肿瘤小者极小甚至在显微镜下才能发现，如原位癌。大者很大，可重达数千克乃至数十千克。 一般说来，肿瘤的大小与肿瘤的性质(良恶性)、生长时间和发生部位有一定的关系。,2.2 肿瘤的形状 肿瘤的形状多种多样乳头状、菜花状、绒毛状、蕈状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性包块状、弥漫肥厚状、溃疡状和囊状等形状。,肿瘤形状上的差异一般与其发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的良恶性质密切相关。,息肉状,乳头状,结节状,分叶状,囊状,弥漫肥厚状,溃疡状,浸润性包块状,2.3 肿瘤的颜色 一般肿瘤的切面多呈灰白或灰红色，但可因其含血量的多寡、有无变性、坏死、出血以及是否含有色素等而呈现各种不同的颜色。 有时可从肿瘤的色泽大致推测其为何种肿瘤。 如血管瘤多呈红色或暗红色，脂肪瘤呈黄色，色素痣呈黑色。,2.4 肿瘤的硬度 肿瘤的硬度与肿瘤的种类、肿瘤实质与间质的比例以及有无变性坏死等有关。如骨瘤很硬，脂肪瘤质软；实质多于间质的肿瘤一般较软，反之则较硬；瘤组织发生坏死时变软，有钙质沉着(钙化)或骨质形成时则变硬。,2.5肿瘤的组织结构 肿瘤由实质和间质共同构成。 实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分，决定了肿瘤的良恶性、组织起源、分化程度； 间质是指血管、淋巴管、纤维组织及淋巴组织、肌纤维母细胞等，起着支持和营养肿瘤细胞的作用。,2.6 肿瘤的异型性 肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异。区别异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良恶性的主要组织学依据。 异型性的大小反应了肿瘤组织的成熟程度（即分化程度）。异型性小，分化程度高，恶性程度低异型性大，分化程度低，恶性程度高,三、肿瘤生长与扩散及对机体的影响,3.1肿瘤的生长： 主要决定于肿瘤细胞的分化成熟程度 良性肿瘤：生长较缓慢 恶性肿瘤：生长较快,3.2肿瘤的生长方式,膨胀性生长 良性肿瘤的主要生长方式,浸润性生长 恶性肿瘤的主要生长方式,外生性生长,3.2.肿瘤的扩散方式,良性肿瘤仅在原发部位生长扩大，而具有浸润性生长的恶性肿瘤，不仅在原部位直接蔓，而且还可以通过各种途径扩散到身体其他部位（转移）。1、直接蔓延 破坏组织 肿瘤长大2、转移（metastasis）（1）概念：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤的过程。（2）转移途径淋巴道转移：癌首先通过淋巴道转移，后期可经血道转移。血道转移：最常见于肺肝器官；转移瘤呈多个散在、边界清楚结节、靠近器官的表面。是肉瘤常见的转移方式。种植性转移,肿瘤对机体的影响,良性肿瘤： 对机体的影响较小，主要为局部压迫和阻塞作用。 颅内：可压迫脑组织，阻碍脑脊液循环，使颅内压增高。腔道：可引起梗阻和阻塞。继发出血感染：如子宫粘膜下肌瘤，患者因此而贫血。继发蒂扭转：如子宫浆膜下肌瘤可引起剧烈疼痛和急腹症。内分泌腺肿瘤：如胰岛细胞瘤可引起阵发性血糖过低。,肿瘤对机体的影响,恶性肿瘤除了部压迫和阻塞作用外：影响功能出血发热疼痛恶病质（cachexia）：是指机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。如发生转移，造成更多的组织结构的破坏。,4.1肿瘤的命名原则一般根据组织来源和生物学行为来命名。,四、肿瘤的命名和分类,癌：上皮组织来源的恶性肿瘤。肉瘤：间叶组织来源的恶性肿瘤。癌肉瘤：既有癌的结构又有肉瘤的特点。癌症：习惯上泛指所有的恶性肿瘤。,4.2 特殊命名1、按习惯命名：白血病、葡萄胎 2、以瘤命名的恶性肿瘤：黑色素瘤 3、以人名命名的恶性肿瘤：霍奇金淋巴瘤 4、以“母细胞”命名的肿瘤,四、肿瘤的命名和分类,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,交界性肿瘤又称为中间性肿瘤，是指组织形态和生物学行为介于良性和恶性肿瘤之间的肿瘤。临床实践中也有人将主观上难以区别良恶性的肿瘤称为交界性肿瘤。,癌和肉瘤的区别,癌前病变：是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，长期存在有可能转变为癌。常见类型：1.粘膜白斑2.慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂3.乳腺增生性纤维囊性变 4.结肠、直肠的息肉状腺瘤5.慢性萎缩性胃炎及胃溃疡6.慢性溃疡性结肠炎7.皮肤慢性溃疡8.肝硬化,癌前病变、原位癌、早期浸润癌,癌前病变、原位癌、早期浸润癌,非典型增生：增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌。轻、中、重度三级 常发生于鳞状上皮，可见于腺上皮。1.轻度非典型增生(CIN)：不正常细胞仅限于上皮层下的1/3；2.中度非典型增生(CIN)：不正常细胞占据上皮层下的2/3；3.重度非典型增生(CIN)：不正常细胞占据上皮层2/3以上或全层。,原位癌：一般指粘膜上皮层或皮肤表层内的癌，尚未突破基底膜向下浸润。早期浸润癌：原位癌突破基底膜向深部浸润，浸润深度不超过基底膜下3-5mm或不超过粘膜下层。 如能及时发现并治疗，术后5年生存率接近100%。,五、肿瘤的分期,分期目的制定合理治疗方案正确评价治疗效果判断预后有利于交流TNM 分期T(tumor) ：原发肿瘤的大小及范围N(node) ：局部淋巴结受累情况M(metastasis) ：远处转移情况,乳腺癌TNM国际分期,T1肿瘤2cm,T2 2cm 肿瘤10年且无肿瘤复发）作为临床治愈指标)杀灭所有肿瘤细胞恢复正常健康尽快并尽量少的损伤下达成功能治愈缓解(如果不能够治愈，则仍可以通过治疗缓解症状)减少肿瘤的增长减轻疼痛及其他症状延长生命提高病人生活质量,姑息治疗与根治治疗的目标,肿瘤治疗的主要方法,外科治疗放射治疗化学治疗生物治疗中医药治疗其他治疗,肿瘤治疗原则,良性肿瘤及交界性肿瘤: 以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤: 拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。I期：手术为主。II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,7.1肿瘤的外科治疗,是最古老的方法，也是目前根治局部肿瘤最好的治疗手段。目前60以上肿瘤以外科手术为主。目前肿瘤外科治疗的新理念：在根治肿瘤的同时，保存机体的功能和患者外形 ，手术方式亦向“小、少、巧” 发展。,治疗要点,1.明确诊断：病理诊断、分期 2.制定合理的治疗方案： 肿瘤病理类型、分化程度、临床分期 病人体质状况 3.选择合理的术式： 依据肿瘤病理及生物学特性选择术式 保证足够的切除范围，争取手术治愈 依据年龄、全身状况选择术式 4.避免医源性肿瘤播散,7.2肿瘤的放射治疗,放射治疗是应用放射线来治疗肿瘤的一种局部治疗方法。目前大约60%70%的肿瘤患者需要放疗。,常用的照射方式,体外远距离照射：简称外照射，用钴60 治 疗 机 、直线加速器、中子加速器等，集中照射病变部位。近距离治疗：用后装放疗机将放射源直接置入被治疗的组织内或器官腔内进行照射。,放射治疗的形式,根治性放疗： 消灭肿瘤的原发和转移灶。 姑息性放疗： 抑制肿瘤生长、减轻痛苦、提 高生活治量、延长生存。预防性照射：对临床容易发生转移的脏器进 行的照射。,放疗的适应症,适合放疗的肿瘤 敏感肿瘤 中度敏感肿瘤（表浅、位于生理 管道） 手术难以根治的肿瘤 放疗与手术综合治疗的肿瘤 放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤 放疗价值不大的肿瘤,放射治疗的禁忌证,一般情况差 血象过低 合并传染病 重要器官功能不全中敏肿瘤已有远处转移或放疗后近期复发已有严重放射性损伤部位的复发,放疗的不良反应,全身反应：出现在放疗后1-2天，表现为厌食、恶心、呕吐、头痛、全身倦怠乏力。骨髓抑制：白细胞、血小板、淋巴细胞均下降。局部反应：皮肤粘膜水肿、炎症、坏死。远期反应：色素斑及萎缩、肺纤维化、口干等。,7.3肿瘤的化学治疗,主要是应用抗肿瘤化学药物治疗恶性肿瘤，是目前恶性肿瘤全身治疗的主要方法之一。全身性疾病的主要治疗手段已有转移播散的晚期病人的姑息治疗清除亚临床微小转移病灶的辅助治疗单用化疗可能治愈的肿瘤：Burkitts 淋巴瘤, 生殖细胞肿瘤等。,化疗的适应症,对化疗敏感的全身性恶性肿瘤播散性的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人特殊给药途径或特殊给药方法的化疗，如肝动脉栓塞化疗，腔内化疗。肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压的的病人，通过化疗减轻症状。手术前后需辅助化疗的病人。,抗肿瘤药物的传统分类,烷化剂抗代谢类抗肿瘤抗生素植物碱类激素类杂类,化学疗法方式 诱导化疗 辅助化疗 初始化疗 特殊途径化疗化学疗法毒副反应 骨髓抑制、消化道反应、毛发脱落、 血尿、免疫功能降低合并感染,联合化疗的形式,增殖比率：肿瘤中处于细胞增殖周期中的细胞占所有肿瘤细胞的百分数肿瘤生长越快，增殖比率越大增殖比率越高，化疗越敏感倍增时间：肿瘤增大一倍所需要的时间肿瘤倍增时间随肿瘤的增长而延长治疗开始时，倍增时间越短，首次化疗效果越好,肿瘤生物学概念组织生长动力学,可被检测的肿瘤细胞,X线下可见 肿瘤细胞数108以上钼靶片可见肿瘤细胞数109以上，直径1cm可触及肿瘤肿瘤细胞数109以上，直径1cm导致死亡 肿瘤细胞数1012以上,化疗的禁忌症,白细胞总数低于4.0109/L或血小板数低于80109/L者。肝、肾功能异常者。心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物。一般状况衰竭者，有严重感染者。食管、胃肠道有穿孔倾向的病人。过敏体质应慎用。,7.4、生物治疗,生物治疗为肿瘤治疗的第四模式，包括细胞因子、免疫治疗、单克隆抗体、肿瘤疫苗、基因治疗等。它可以调节与平衡机体的免疫功能，分化和抑制肿瘤细胞的生长，达到控制肿瘤乃至使其消退，但总的有效率不高。,7.5、中医药治疗,中医中药治疗也是一种全身性治疗方法，目前还处于辅助地位，进一步发掘会在肿瘤治疗中发挥更大的作用。目前中医药主要用于减轻病人放、化疗的毒副作用，放、化疗的增敏，预防肿瘤复发或转移，改善病人的生活质量。,7.6、其他治疗方法,介入治疗 是在影像导向下，将特制导管插入肿瘤病变区，化疗药物通过导管进入肿瘤组织，其特点就是微创性、定位准确、操作简单、可重复操作、疗效高，并发症少等优点。内分泌治疗应用类固醇类激素和甲状腺激素来治疗激素依赖性肿瘤。,7.6、其他治疗方法,消融治疗是指在影像设备的引导下，经皮穿刺肿瘤组织，利用物理或化学的方法，直接使肿瘤坏死，以达到原位灭活癌组织的目的。包括射频消融、超声聚焦刀、微波凝固、冷冻消融、激光和化学消融疗法等。热疗是将组织加热至能够杀死癌细胞的温度，以达到治疗肿瘤。,治疗成功判断指标患者存活时间疾病进展时间患者自觉症状治疗有效指标生存时间治疗结果：治愈或缓解客观反应指标：肿瘤大小、实验室指标的改变主观反应指标：生活质量QoL,肿瘤治疗的疗效评估,肿瘤的多学科综合治疗,根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、临床分期和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。,客观反应指标,完全缓解（CR）患者经相隔4周以上的两次检查病灶均消退部分缓解（PR）