先天性巨结肠术后护理

先天性巨结肠术后护理 省立医院儿科 储慧玲,特2床，杨沫沫，女，11个月，因腹泻伴咳嗽喘息高热”入住我科。是一个先天性巨结肠术后患儿，诊断是：腹泻伴重度脱水，肺炎，先天性巨结肠术后。入院烦躁明显，体温40.1摄氏度，心率170次/分，呼吸60次/分，口唇微绀，解希水样大便。,问题?,什么是先天性巨结肠？有哪些临床表现？术后常见便秘，为何该患儿会有腹泻？怎么做好术后护理来避免并发症?,一 概述,该病是肠壁（乙状结肠和直肠）神经节缺如所致的一种肠道发育畸形。在消化道发育畸形中占第二位有家族倾向发病率1:5000男：女为4:1,正常排便生理,直肠壶腹潴便,经大脑整合，决定排便与否,便意,直肠肛管抑制反射肛管感受粪便性质,骶髓低级中枢,肠壁感受器,当粪便充满直肠刺激肠壁感受器，发出冲动传入腰骶部脊髓内的低级排便中枢，同时上传至大脑皮层而产生便意。如环境许可，大脑皮层即发出冲动使排便中枢兴奋增强，产生排便反射，使乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌舒张，同时还须有意识地先行深吸气，声门关闭，增加胸腔压力，隔肌下降、腹肌收缩，增加腹内压力，促进粪便排出体外。,远端肠管神经节细胞缺如(Aganglianosis),病变肠管平滑肌持续收缩，痉挛性肠梗阻（非器质性肠狭窄）,便意消失和便秘,粪便不能排出，近端正常肠管因粪便淤积和剧烈蠕动代偿性扩张和肥厚，形成巨大扩张肠段,先天性巨结肠病因病理,二 病因病理,病变肠管肌间神经节细胞缺如又称无神经节细胞症（Aganglionosis）。导致肠管持续痉挛，造成功能性肠梗阻，其近端结肠继发扩大。先天性巨结肠的原发病变不在扩张与肥厚的肠段，而在远端狭窄肠段。,病变肠段呈痉挛样改变(Spasm segment）,近端肠管扩张肥厚，形成巨大结肠(Enlarged segment),二者之间过度肠段呈漏斗状称移行段(Transformed segment),正常结肠,先天性巨结肠病理解剖,？,三 临床表现,（一）、新生儿期:急性低位不全肠梗阻,生后排胎便延迟24-48小时腹胀伴呕吐便秘，肛门指诊和洗肠有助于缓解症状少数合并巨结肠肠炎，导致巨结肠危象其他：消瘦,营养不良,临床表现,（二）、婴儿和儿童期特点：亚急性或慢性低位不全肠梗阻,表现为 反复性便秘伴腹胀进行性加重1、生后排胎便延迟病史2、腹胀进行性加重，可见到巨大肠形，3、生长发育迟缓，营养不良,？,并发症 出生后初2个月，各种并发症多发生在这个阶段，主要有肠梗阻、小肠结肠炎、肠穿孔、腹膜炎。其中小肠结肠炎最多见，且最严重，表现为高热、腹泻、迅速出现严重脱水征象、高度腹胀、小肠结肠极度充气扩张引起呼吸窘迫、中毒症状。直肠指检时有大量恶臭粪液或气体排出。死亡率极高，又称为巨结肠危象。,五、治 疗,治疗原则： 手术治疗为主，切除病变肠段 一、术前准备： 1、洗肠：等渗盐水洗肠，虹吸法 2、括肛、通便 3、必要时应用缓泻药,五、治疗,（二）、外科治疗 根治性手术，切除无神经节细胞肠段和明显扩张肥厚肠段、神经节变性的近端结肠 年龄：新生儿期即可进行，如合并严重小肠结肠炎，或长段型巨结肠等，先行结肠造瘘,（三）、术后并发症,1、近期并发症：吻合口感染、泄漏：（多发生术后5-7天）：禁食补液，TPN，无效行横结肠造瘘尿潴留：多为一过性，局部热敷，针灸，艾蒿灸小肠结肠炎,2、中远期并发症：吻合口狭窄，便秘复发：术后两周扩肛，定期随访肛门内括约肌损伤，污便、失禁：排便训练,（三）、术后并发症,？,护理问题,舒适的改变；营养不足；有感染的危险；潜在并发症-电解质紊乱；潜在并发症-巨结肠危象。,护理措施-舒适的改变,1每天用等渗盐水进行结肠灌洗1-2次，操作时动作应轻柔，灌洗时过程中注意患儿的反应、洗出液的颜色，洗出与注入量应保持平衡。 2如有呕吐、给予禁食、胃肠减压。 3必要时行肛管排气。 4为患儿提供舒适的环境,营养不足,1术前每天用38-40的生理盐水进行结肠灌洗，使肠道畅通、腹胀消除、食欲增加。 2根据不同年龄阶段提供适当饮食，原则上给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收、少渣饮食。 3开餐时保持病室环境清洁、整齐、无异味。 4鼓励家长提供患儿喜爱的食物。 5少量多餐，尽量满足患儿饮食要求。 6必要时给予静脉高营养。,适用对象：口腔有病或咀嚼不便的病人、消化道溃疡病人、胃和肛门手术后复原期病人、慢性肠炎病人、痢疾或伤寒恢复期病人。 饮食原则：在饮食中勿用含渣滓高的蔬菜，一般蔬菜亦必须过滤做成菜泥，可以多采用豆腐、粉皮、粉丝、土豆泥之类；这种饮食多半缺乏维生素c，所以不宜食用过久，否则要另加食菜汁、菜汤、果子汁和番茄汁等；除鱼、虾、肝、腰等可照一般吃法外，其他肉类都要切碎煮软；一切富含脂肪和刺激性的食物都应加以限制。,护理措施-有感染的危险,术前2天进流质，术前晚及术晨结肠灌洗直至灌洗液清亮无渣后，用0.5%灭滴录保留灌肠。 手术前3天口服肠道抗生素。 注意手卫生，在更换切口护理、处理引流管时应严格无菌操作。 经常用无菌生理盐水棉球清洁肛周及肛门舌叶钳。清洁用具需每天更换。,护理措施-有感染的危险,加强瘘口护理，保持瘘口清洁干燥、周围皮肤无发红、溃烂。 妥善固定引流管，防止脱出、打折、保持和管道通畅。 加强消毒隔离：每天用消毒液拖地、擦拭床单2次；开窗通风1-2次，每次15-30分钟，避免对流风。 遵医嘱使用抗生素。,潜在并发症-巨结肠危象,观察、记录患儿的生命体征、精神状态。手术后患儿第1 天测体温、脉搏、呼吸、血压，每小时1次。 观察患儿有无突然腹胀或腹胀加剧。 观察肛门排出液的量、性质、颜色、气味以及有无脱水现 象，发现异常及时通知医师。 结肠用小量温盐水灌洗并留置肛管，使水样粪便可随时流 出，减少毒素吸收，必要时遵医嘱加用抗生素、激素，中 药保留灌肠。 详细记录出入量。 开放静脉，遵医嘱补液及抗生素。 向家长交等待如患儿出现异常，应及时报告医护人员,健康指导,扩肛注意事项：术后10-14天左右开始扩肛，开始每天2次，从10号肛门扩张器，每周增加一号，直到感到扩张费力，然后保持这个口径，每天扩张1次，待半年后，可逐渐减少扩张次数。巨结肠术后容易便秘，可采用“三段式”排便训练，每天定点排便，如果在规定时间内不排，就用