小儿腹腔镜麻醉的相关问题

小儿腹腔镜麻醉的相关问题,高玉华,A CASE,我院的儿童腹腔镜手术,适应症,疝囊及鞘状突结扎阑尾切除辅助巨结肠根治胆囊切除胆总管扩张根治幽门环肌切开 Meckel憩室切除 脾切除,肠套复位精索静脉曲张切除胃底折叠肾脏手术(卵巢囊肿切除,腹腔镜诊断,肝、脾、肠活检,胆管造影,肿瘤活检,腹股沟探查,腹腔探查,其他,尚未开展,生理功能的影响-呼吸功能,人工气腹CO2优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。缺点：包括呼吸动力学改变肺循环功能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。,生理功能的影响-呼吸功能,肺顺应性和功能残气量,CO2内环境,对氧合的影响,生理功能的影响-呼吸功能,膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%50。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50%体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43，头高位时即时降低32-48,肺顺应性和功能残气量,生理功能的影响-呼吸功能,CO2内环境致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，潮气量需要增加12%16%才能维持PaCO2正常PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差36mmHg,生理功能的影响-呼吸功能,当心脏指数降低，影响氧运输伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。,对氧合的影响,生理功能的影响循环功能,气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用）气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升,长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。,对肝、肾、脑循环的影响,门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉压力以及门脉肝内血流阻力进行性上升气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的21%-23 %，肾血管阻力增加55%，40mmHg时仅为7，基本无尿，而12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微,对肝、肾、脑循环的影响,气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压力及体内CO2水平有关。,麻醉方式,气管内全麻 可复合硬膜外或骶管麻醉,麻醉原则,快速、短效、安全能解除人工气腹造成的不适尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理变化术后患儿能尽早康复,麻醉处理-术前用药及诱导,术前准备：常规准备 补充血容量，纠正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除急症外延期手术术前用药： 阿托品0.02mg/kg诱导：丙泊酚22.5mg/kg，顺式阿曲库铵0.10.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。 维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉,呼吸参数,VT 8-10ml/kg，RR 15-25次/min，I：E为1：1.52.0根据PETCO2调节呼吸机参数,麻醉管理-常规监测,HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体温气腹前、气腹后5min、15min、放气后5min及必要时监测动脉血气。小儿腹腔镜气腹压力1.071.60kpa(812mm/Hg)。,麻醉管理-气腹建立,气腹前适当补液 ，先给10-20ml/kg使用较低的气腹压，避免快速充气引起心律失常加强监测,麻醉注意事项,循环呼吸稳定 防治并发症,麻醉管理对循环影响,直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍 胸腔内压升高，静脉回流降低 压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩，气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压 腹内压升高，通过迷走神经反射可引起心率减慢,麻醉管理循环,对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心动过缓,麻醉管理呼吸,婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈肌的升降来维持。气腹使腹内压升高，膈肌上抬，潮气量显著降低，通气受限腹膜面积相对较大，高碳酸血症,麻醉处理并发症,气栓皮下气肿气胸纵隔与心包积气胃内容物误吸,麻醉处理并发症气栓,实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细血管膜吸收大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停，胸前壁听诊闻及水车样杂音。处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓，心跳骤停病人行心肺复苏。,麻醉处理并发症皮下气肿,一般发生在充气后30min左右当出现PETCO2升高经过度通气不能下降，以及SpO2下降，同时存在颈部、胸壁有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时应考虑皮下气肿。多数是由于建立人工气腹时，穿刺针针尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹壁之间的空隙所致。,麻醉处理并发症皮下气肿,处理：先排除气胸、纵隔与心包积气，皮下气肿患儿使用粗针排气，过度通气。术毕应在PaCO2恢复正常后再拔除气管导管。,麻醉处理并发症气胸,由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因素可导致腹腔CO2进入胸腔术中CO2气腹时间过长，为保证通气量而增大压力造成张力性气胸主要表现为SpO2下降，气胸侧呼吸音降低，同时可能伴有皮下气肿。大量气胸或出现低氧血症时立即应解除气腹，同时施行胸腔闭式引流。,麻醉处理并发症纵隔与心包积气,考虑患儿有气胸可能时应常规术中摄片，往往可以发现纵隔与心包积气。必要时可以心包穿刺或胸骨上凹皮肤穿刺。,麻醉处理并发症胃内容物误吸,预防术前应禁食6小时以上，术中持续胃管吸引。,挑战,手术难度增加 种类增多,阑尾炎,先天性巨结肠,先天性胆总管囊肿,难度,时间,隐睾、疝气及鞘膜积液,what is your Choice?,EtCO2 及PACO2,呼吸机模式及相关参数,气腹,喉罩或气管插管,气腹1小时，高碳酸血症形成，需要提高60%的分钟通气量才能使二氧化碳到达正常水平 交感神经系统血压增高，心率增快，心率不齐 气栓,腹内压(IAP ，Intra-abdominal Pressure）,气腹,气腹,对新生小猪给予15mmHg以下的IAP，对循环影响很小。超过这个水平，比如IAP=20mmHg,心脏排血指数下降到基础值的55%，IAP=30mmHg，心脏排血指数下降到基础水平的38% 对新生羊羔给予25mmHg的IAP，肾脏、肝脏和肠血流降低35%,1Lynch FP, Ochi T, Scully JM, et al: Cardiovascular effects of increased intra-abdominal pressure in newborn piglets. J Pediatr Surg 9:621, 19742 Masey SA, Koehler RC, Buck JR, et al: Effect of abdominal distention on central and regional hemodynamics in neonatal lambs. Pediatr Res 19:1244,1985,Sakka等对8例2-6岁的健康男孩在仰卧位给予12mmHg的IAP，心脏指数减少了13%；IAP=6mmHg，对心血管参数没有影响 Hising等对126例11月-13岁儿童行腹腔镜腹股沟检查，IAP=10mmHg，头低脚高位， 未发现明显的血流动力学变化。,1Sakka SG, Huettemann E, Petrat G, et al: Transoesophageal echocardiographic assessment of haemodynamic changes during laparoscopic hemiorrhaphy in small children.Br J Anaesth 84:330,20002 Hsing C-H, Hseu SS, Tsai SK, et a1 The physiological effect of C02 pneumoperitoneum in pediatric laparoscopy. Acta Anaesthesiol Sin 33:1, 1995,气腹,12 例6到30月男孩，给予10mmHg气腹,心功能（ 主动脉血流、每搏量 ）降低67%，体循环阻力增加162%。,Gueugniaud P-Y, Abisseror M, Moussa M, et a. The hemodynamic effects of pneumoperitoneum during laparoscopic surgery in healthy infants: Assessment by continuous esophageal aortic blood flow echo-Doppler. Anesth Analg 86290,1998,气腹,Tobias对53例1月-7岁儿童行腹股沟腹腔镜检查，IAP=15mmHg,气道峰压平均增加3cmH20(最高7cmH20), ETCO2 增加7mmHg（最高11mmHg），手术结束后10分钟恢复正常水平。对血流动力学影响不大。,气腹,Tobias JD Anesthetic considerations for laparoscopy in children. Semin Laparosc Surg 5:60, 1998,Hising对126个儿童研究报道，头低脚高位，IAP=10mmHg,气道压和ETCO2增加约20%。,2 Hsing C-H, Hseu SS, Tsai SK, et a1 The physiological effect of C02 pneumoperitoneum in pediatric laparoscopy. Acta Anaesthesiol Sin 33:1, 1995,气腹,IAP在6mmHg对儿童腹腔镜手术无潜在风险,S G Sakka,E Huettemann.Transoesophageal echocardiographic assessment of haemodynamic changes during laparoscopic herniorrhaphy in small children. .Br. J. Anaesth.(2000)84(3):330-334.,.British Journal of Anaesthesia 97 (2): 21519 (2006),in children after 1020 min of laparoscopy, 1020% of expired CO2 is derived from the absorption of exogenous CO2, and that exogenous CO2 continues to be eliminated for up to 30 min after desufflation.,呼吸模式的选择及参数调节,（1） 潮气量和通气量：潮气量 1015 mlkg，分钟通气量 100200 mlkg。 注意，在小儿机械通气中风箱所给的潮气量远大于患儿实际的潮气量，故风箱所示参数是无意义的。判断通气是否适当应以听诊呼吸音，观察胸廓起伏幅度以及结合 PetCO2或 PaCO2来确定；（2） 吸气压力：吸气峰压一般维持在 1220 CmH2O，最大不得超过 30cmH2O；（3） 呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率一般调整至 2025 次分，吸呼时间比值为 1:1.5，新生儿可调至 1:1,小儿麻醉气道和呼吸管理指南-中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组,（4） 吸入氧浓度（FiO2）：一般主张 FiO2 0.81.0时不超过 6 小时，FiO20.60.8 时不超过 1224 小时；（5） 定容型呼吸机，一般用于体重 15Kg 以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤。（6） 定压型呼吸机，体重 10Kg 以下的小儿常用，尤其是气道阻力较高的患儿更适合。,呼吸模式的选择及参数调节,2009小儿麻醉气道和呼吸管理指南-中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组,机械通气的方式,VCV VS PCV,PCV的优势,王寿平等.压力支持通气与压力控制通气应用于小儿腹腔镜短小手术的效果比较.中华生物医学工程杂志2013,19（3）,PCV VS PSV,PCV,预先设置最大吸气压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后切换为呼气。表现为吸气压力波上升支较陡，平台时间较长，没有尖峰， 它和吸气末停顿有区别，后者吸气平台期无气流供给，而压力控制通气(pressure controlled ventilation, PCV)只是气流速度减慢。,PCV的气道压力和流速图,陈增芳,马旭波.婴儿腹腔镜手术中两种通气模式的比较.中华小儿外科杂志,2008,29(10):615-618,机械通气-肺损伤PCV通气模式能更有效地控制气道峰压，气道平均压也下降，在预防患儿产生肺气压伤方面较VCV更有优势,Prella M，Feihl F，Domenighetti GEffects of sh