脑脓肿一例随访

脑脓肿1例病例随访,患者男50岁，曾因高血压性脑出血行“颅内血肿清除术”,CT术前与术后对比,概念,脑脓肿（Intracerebral abscess)是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见。,分类：,1、耳源性与鼻源性脑脓肿 * 耳源性脑脓肿最多见，约占脑脓肿的2/3。继发于慢性化脓性中耳炎、乳突炎；常发生在颞叶，少数发生在顶叶或枕叶。 *鼻源性脑脓肿由邻近副鼻窦化脓性感染侵入颅内所致。如额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎或蝶窦炎，感染经颅底导血管蔓延颅内，脓肿多发生于额叶前部或底部 。2、血源性脑脓肿 约占脑脓肿的1/4。多由于身体其它部位感染，细菌栓子经动脉血行播散到脑内而形成脑脓肿。原发感染灶常见于肺、胸膜、支气管化脓性感染、先心病、细菌性心内膜炎、皮肤疖痈、骨髓炎、腹腔及盆腔脏器感染等。脑脓肿多分布于大脑中动脉供应区、额叶、顶叶，有的为多发性小脓肿。,分类：,3、外伤性脑脓肿多继发于开放性脑损伤，尤其战时的脑穿透性伤或清创手术不彻底者。致病菌经创口直接侵入或异物、碎骨片进入颅内而形成脑脓肿。可伤后早期发病，也可因致病菌毒力低，伤后数月、数年才出现脑脓肿的症状。 4、隐源性脑脓肿原发感染灶不明显或隐蔽，机体抵抗力弱时，脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿。隐源性脑脓肿实质上是血源性脑脓肿的隐蔽型。,13,病理,急性脑膜炎、脑炎期 化脓菌侵入脑实质后，病人表现明显全身感染反应和急性局限性脑膜炎、脑炎的病理变化。脑炎中心部逐渐软化、坏死，出现很多小液化区，周围脑组织水肿。病灶部位浅表时可有脑膜炎症反应。 化脓期 脑炎软化灶坏死、液化，融合形成脓肿，并逐渐增大。如融合的小脓腔有间隔，则成为多房性脑脓肿，周围脑组织水肿。病人全身感染征象有所好转和稳定。,14,临床表现,全身症状 多数病人有近期感染或慢性中耳炎急性发作史，伴发脑膜炎者可有畏寒，发热、头痛、呕吐，意识障碍（嗜睡，谵妄或昏迷）、脑膜刺激征等。周围血象呈现白细胞增多，中性粒细胞比例增高，血沉加快等。此时神经系统并无定位体征。颅内压增高症状 颅内压增高虽然在急性脑膜炎期可出现，但是大多数病人于脓肿形成后才逐渐表现出来。表现为头痛好转后又出现，且呈持续性，阵发性加重，剧烈时伴呕吐、脉缓、血压升高等。半数病人有视乳头水肿。严重病人可有意识障碍。上述诸症状可与脑膜脑炎期的表现相互交错，也可于后者症状缓解后再出现。,15,临床表现,脑部定位征 -神经系统定位体征因脓肿所在部位而异。不典型表现有些病人全身感染症状不明显或没有明确感染史，仅表现脑局部定位征和/或颅内压增高症状，临床上常误诊为脑瘤等。有些病人合并脑膜炎，仅表现脑膜脑炎症状。,16,辅助检查,1、头颅X线平片 2、头颅超声波检查 3、脑电图检查 在脓肿处可呈现局灶性慢波，主要对大脑半球脓肿有定位意义。 4、腰椎穿刺和脑脊液检查 在脑膜脑炎期颅内压多为正常或稍增高，脑脊液中白细胞可达数千以上，以中性粒细胞为主，蛋白量也相应增高，糖降低。脓肿形成后，颅内压即显著增高，脑脊液中的白细胞可正常或略增高,17,5、脑CTMRI 是目前诊断脑脓肿的主要方法，适用于各种部位的脑脓肿;已成为诊断脑脓肿的首选和重要方法。6、钻孔穿刺 具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。,辅助检查,18,脑脓肿的CT/MRI表现,一、早期脑炎期 CT 平扫为片状不规则低密度区，边缘模糊，占位效应明显 MRI T1像上中心稍低信号，边缘不清，周围为低信号水肿带，中线结构向对侧移位，脑室可见受压，T2像上中心为稍高信号，并与周围高信号水肿带融为一体，周围脑组织灰质和白质正常对比度消失，DWI呈等或低信号。增强时多为不连续环状强化，延迟时环壁逐渐增厚，中心低密度逐渐缩小，并可出现结节状强化，有的邻近有脑回状强化,19,脑脓肿的CT/MRI表现,二、晚期脑炎期 CT CT平扫为低密度区中有一略高密度环影 MRI T1像上可见与脑脊液相似低信号区，边界不清，周围为低信号水肿。T2像上中心为似脑脊液样高信号灶，周围可见指状水肿，范围更广泛，周围脑组织灰质和白质正常对比度消失， DWI呈等信号。增强扫描可见完整的强化环,20,脑脓肿的CT/MRI表现,三、早期包膜期 CT 平扫见低密度灶中间有一完整的略高密度环 MRI T1像上中心为略高于脑脊液的低信号区，其外为等信号或略高信号环状影，周围为低信号水肿带，T2像上高信号坏死灶周围有一低信号暗带，壁薄，光滑不连续， DWI呈高信号。增强扫描可见完整的强化环，延迟扫描病灶中心不强化,21,脑脓肿的CT/MRI表现,四、晚期包膜期 CT和MRI表现与早期包膜期相相邻层面出现小结节性强化灶具有特征性，其病理基础是由于脓肿内压力过高使脓肿壁薄弱区破溃而形成“子脓肿”而脓肿中心坏死区内压力一般较低，DWI呈高信号，强化同早期。,22,鉴别诊断,1、恶性胶质瘤： (间变性）星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤 。1）感染症状， 2）强化环表现,23,2、转移瘤： 1）原发病史：肺癌和乳腺癌等 2） 病灶部位， 3）DWI, 4)强化多发结节状或环状,24,3、结核瘤 ：靶征,25,4、囊虫病（脑实质型）： 1）多发结节，部分可显示头节，2）胶样囊泡期，DWI 3）结合CT，钙化。,26,5、脑出血吸收期：脑实质内出血一周后，增强扫