围术期容量管理李士通

围术期容量管理,上海交通大学附属第一人民医院李士通,身体正常液体分布,体内液体分布渗透压和胶体渗透压,水肿极限: COP 20-15 mmHg 白蛋白 2.5 g/dl - TP 5.0 g/dl,正常值 : 白蛋白 3.5 - 5.5 g/dl, TP 6.0 - 8.0 g/dl,280 mOsm/l,细胞内（ICS）,280 mosm/l,TBW,细胞外隙（ECS）,（全身水分）,血管内胶体渗透压TP（总蛋白）80白蛋白,间质内胶体渗透压,细胞膜,血管壁,血容量,5 6L = 100%,动脉系统,15%,静脉系统,75 - 80%,毛细血管,5 - 10%,血容量分布,围术期容量变化,手术病人需要更多的容量补充生理需要脓毒血症-毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流禁食手术失血麻醉（容量相对不足）组织水肿（第三间隙）无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足,术后低容,Shoemaker报道有34%的手术后病人血容量不足在0.5L以内，53%手术后病人血容量不足在0.5-2L之间,when,Special patient?,低血容量治疗的程序,首要目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定*97年美国麻醉学会(ASA)推荐,失血后容量替代治疗步骤,Target controlled replacement,Volume loss (%),Colloids + crystalloids,100,+ 红细胞,+新鲜冰冻血浆,+ 血小板,0,晶+胶,血浆容量替代液体的种类,胶体液,白蛋白和血浆,右旋糖苷,羟乙基淀粉,明胶,晶体液,林格氏液、生理盐水糖水，？高渗盐水,全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，510由异体输血引起美国：艾滋病1/50万；肝炎1/10万中国： ？ 3/10万艾滋病窗口期：美国11天 中国21天,血制品不可单纯用于扩充血容量血源性传染病,补充容量晶体效力低,晶体液和低血容量性休克,Cervera, A. L. et al., J. Trauma 14 (1974) 506-520,Prediction,14-,12-,10-,8-,6-,4-,2-,0-,10 20 30 40 50 60 70 80,失血量 (%),Prediction,Measurement,晶体液组织水肿,正常组织,乳酸林格溶液组,Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,晶体液难以改善重要脏器微循环灌注,限制晶体液改善肛肠手术预后,多中心 (8 hospitals; 141 patients - GA + EDA)实验组 维持体重在术前水平Exp.Cont.手术日输液总量 27405388NaCl 3003300HAES 6%10001000GS 5% 1000 0两组血流动力学相似术前与术后6日体重差0 - 0.11.8 - 3.8 kg术后34日后果并发症 33%51%死亡率 0 4.7%,Annals of Surgery238:641-648, 2003.,Lang et al. 腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压的影响Anesth Analg 2001; 93: 405-9.,ptiO2：左侧三角肌n=42前瞻随机, 液体治疗24小时维持CVP 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL).,HES组增加+59% RL组降低23% 微循环灌注改善是可能的原因.,胶体降低术后并发症Moretti EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617,选择性妇产科和泌尿科大手术 失血 500 ml输入晶体或晶胶合用,6% HES - NaCl 6% HES RL RL,恶心47%37%73%呕吐27%23%53%咳嗽痛 3%3%27%水肿30%20%40%复视 20%17%40%,1. 输液量少2. 水肿更少3. 迅速持久补充容量4. 有效改善微循环,每天成人生理需要量？ 20003000 ml生理需要量采用什么液体种类？ 提倡采用晶体溶液维持容量？ 提倡采用胶体溶液,外科学第五版 P 21Miller RD Anesthesia, 5th edition. P 1604,术中输液量,功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分,术中输液量,功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分,分子量与肾阈值,右旋糖苷,凝血干扰血型鉴定干扰输注量受限,明胶,交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶凝血干扰轻明胶扩充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因此，维持血容量时需要重复输注,6%羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布(Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 ),*,*,与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙,血定安 n = 21 贺斯 n = 24,与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白（Allison et al.J Trauma 1999; 47:1114-1121）,尿蛋白排泄率（g/min）,羟乙基淀粉,担心的问题干扰凝血组织蓄积免疫抑制皮肤瘙痒,D-葡萄糖,-1,6-键,直线联接,-1,4-键,发出侧支,基本单位,与糖原结构相似,羟乙基淀粉分子,羟已基化：增强支链淀粉抗水解能力,HES降解的影响因素,降解速度取决于：1、取代级(高：降解延迟）2. 取代方式：C2/C6（高：降解延迟）,通过血清-1，4-淀粉酶,羟乙基淀粉的发展,706代血浆20/0.91,万汶的分子量分布,增加安全性，改善扩容效果,改善扩容效果,减少,减少,万汶46小时的平台效应,万汶:组织无蓄积（Leuscher et al.，2003）,具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比,万汶：0.6% 贺斯：2.4%,药代动力学 健康志愿者重复使用(Bepperling et al., 1999),* 10% HES 130/0.4 用于研究高浓度HES对血浆和肾清除的影响,万汶对老年病人肾功能无影响 （Boldt et al，2003）,-微球蛋白,老年患者心脏手术后肾脏敏感指标的值升高，表明肾脏功能中度受损两种容量替代方案对肾脏功能的影响没有显著差异,HES 对凝血功能影响,HES 450/0.7HES 200/0.62HES 200/0.5(贺斯）HES 70/0.5HES 130/0.4（万汶）,多少,HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子。只有当这种降低达到50%以上时，才会阻碍凝血功能,TEG 血栓描记图,体外血液稀释20对凝血的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1996,r 时间 k时间,* *,* *,角 MA,* *,*,在体血液稀释对TEG的影响Ruttman & James, Br J Anaesth 1998,r k MA,300-30,+,+,+,+,+,不同胶体对凝血的影响（Egli et al, Br.J.Anaes, 1997）,HES 20