糖尿病与低血糖

糖尿病与低血糖,中医院 杨晨霞,请您思考,Text in here,糖绝对不能吃的,？,难受血糖,低血糖定义与病因 -难点低血糖危害-重点低血糖分类与临床表现-重点低血糖处理与紧急救护措施低血糖诊治流程-重点,目 录,强化血糖控制的挑战低血糖事件,胰岛素治疗过程中频繁发生的低血糖事件，使强化血糖控制遭遇尴尬：改善血糖控制的同时严重低血糖的发生率大幅增加。,重度低血糖事件的发生率 (每100个患者年),DCCT: 糖尿病控制改善的代价低血糖,视网膜病变进展的发生率 (每100个患者年),Adapted from: N Engl J Med 1993;329:97786,0,2,4,6,8,10,12,0,5.5,6,6.5,7,7.5,8,8.5,9,9.5,10,10.5,120,60,0,HbA1c (%),视网膜病变的风险,重度低血糖事件,DCCT和UKPDS：强化血糖治疗以低血糖增加为代价,DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46: 271-286UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352: 837-853,低血糖的定义,低血糖( hypoglycemia) 是由各种原因引起的血糖下降到低于正常水平。非糖尿病患者低血糖:血糖2.8mmol/L；糖尿病患者低血糖:血糖值3.9mmol/L； 同时临床上表现出一系列交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱的综合征，严重者可引起昏迷，甚至危及生命。,糖原储存无氧酵解、有氧氧化等释放能量,内源性葡萄糖食物,血糖稳态,糖原分解-80%糖异生（甘油、乳酸、氨基酸）-20%,来源,去路,胰岛素,胰高糖素肾上腺素去甲肾上腺素生长激素糖皮质激素,血糖稳态激素,低血糖的病因-外源因素,饮食过少未按时进餐饮食结构不合理,饮食,低血糖的病因-外源因素,胰岛素剂量过大，或病情好转时未及时减少胰岛素剂量。注射长短效混合胰岛素时，长短效胰岛素的比例不当，长效胰岛素比例过多时，易出现夜间或清晨低血糖，短效胰岛素过多时，易出现餐前低血糖。注射胰岛素的部位对胰岛素的吸收不好，或皮下脂肪萎缩使胰岛素吸收时多时少致低血糖。注射胰岛素后没有按时进餐，或因食欲不好未能进食够规定的饮食量。脆性糖尿病患者，病情不稳定，胰岛素剂量稍少则易出现酮症酸中毒；而胰岛素剂量稍增即出现低血糖。糖尿病患者肾功能减退，使胰岛素降解缓慢，排泄迟缓，如不及时减少胰岛素剂量即可能出现低血糖。用胰岛素强化治疗时，要求血糖接近正常,，,药源性-胰岛素,低血糖的病因-外源因素,在2型糖尿病的治疗过程中，磺脲类降糖药使用不当常出现低血糖。有学者复习报告磺脲类药物占3/4 (70%)，特别是作用时间长的磺脲类药物。还有人报道格列本脲低血糖的发生率为3%左右。有人估计4%- 10%磺脲类药物引起的低血糖是致命的。有实验证明，在用磺脲类药物的头3个月内，大约20. 2%的患者至少发生一次低血糖。营养不良、年老、肝肾功能不全或同时服水杨酸盐、磺胺药、B受体阻滞剂均可加强磺脲类药物的降糖作用而引起低血糖。产生低血糖的机制是通过过多释放胰岛素和抑制肝糖原的输出。,药源性-口服降糖药,低血糖的病因-外源因素,双胍类及a-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖，它们在单独应用时很少引起低血糖，如与胰岛素或磺脲类药物同用时亦可能发生低血糖反应。胰岛素增效剂噻唑烷二酮类药物罗格列酮，主要作用机制是：增加脂肪组织和骨骼肌对葡萄糖的摄取并降低它们对胰岛素的抵抗。虽属口服药，由于增强周围组织对胰岛素的敏感性，亦有低血糖的报告。,药源性-口服降糖药,低血糖的病因-外源因素,运动是发作性低血糖的重要原因，运动对血糖水平的影响可以分为产生急性（运动中的肌肉利用葡萄糖）、亚急性（若运动剧烈或持续时间达18 - 24小时）以及慢性（在某种意义上肌肉比脂肪对胰岛素更敏感，健康机体比缺乏运动的机体对胰岛素更敏感）的影响。在运动中或运动后及时补充碳水化合物是应对运动性低血糖的一个办法。剧烈或者长时间体力活动消耗肝脏和肌肉糖原，重新补充这些储备池的葡萄糖至少需要24小时。间歇运动者，不论是非常剧烈还是超长时间运动，当晚甚至第二天的胰岛素需要量都会显著减少。,剧烈运动,低血糖的病因-外源因素,酒精饮料常常含有葡萄糖，饮酒尤其是饮啤酒和苹果酒的即刻作用常常使血糖升高，但啤酒的高血糖反应很轻微。酒精也是一种胰岛素增敏剂。酒精抑制糖原异生导致迟发性低血糖。比如，夜间饮酒后可能产生严重的清晨低血糖，这种效应呈剂量依赖性。因此一两杯酒通常不会有较大的低血糖效应。但是强化血糖控制的患者（以及他们的亲戚朋友）需要知道这种风险。若晚会或通宵聚会上有饮酒和（或）运动，那么应该减少睡前胰岛素的用量并且应该警告家属或朋友第二天可能的低血糖风险。在急性期，酒精使低血糖症状不易甄别，因此酒精是没有警告征兆的严重低血糖的诱因之一。,酒精,低血糖的病因-外源因素,(1)能在磺脲类与血浆蛋白结合部位发生竞争置换，使磺脲类游离而增强降血糖的药物有：水杨酸类、保泰松、吲哚美辛、磺胺类、青霉素、丙磺舒、双香豆素、甲氨蝶呤等。 (2)能抑制磺脲类在体内灭活有关的酶系统药物：氯霉素、保泰松、双香豆素、多种单胺氧化酶抑制剂。 (3)能从肾小管分泌和氯磺丙脲等发生竞争抑制磺脲类排泄的药物如丙磺舒、保泰松、双香豆素等加强磺脲类降糖作用。 (4)能抑制儿茶酚胺、胰高血糖素促进肝糖原分解与糖异生的药物如胍乙啶（神经节阻滞剂）、肾上腺素受体非选择性阻断剂。,其他药物,低血糖的病因-内源因素,肝脏疾病引起继发性糖尿病，或先有糖尿病后患肝病都能使肝糖原贮存减少，易引起空腹和饥饿时低血糖。正常肝脏生成葡萄糖的能力很强，只有在肝实质广泛破坏或葡萄糖利用增加时才出现低血糖症。有报道低血糖症可见于中毒性肝炎、暴发性病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎或胆管炎等所致严重肝功能衰竭。,低血糖的病因-内源因素,肾衰竭时可发生低血糖症。其机制包括糖异生底物供应不足，胰高血糖素作用不敏感以及糖异生受抑制。有回顾性研究发现，终末期肾衰竭的住院患者中3. 6%曾发生低血糖症。此外，肾衰竭时胰岛素清除率下降亦可发生低血糖症。,低血糖的病因-内源因素,脓毒血症患者常常发生低血糖症。脓毒血症时葡萄糖利用增加，主要表现为富含巨噬细胞的组织如肝、脾、肺等葡萄糖利用增加，肌肉和脂肪细胞对葡萄糖利用增加的作用不大，脓毒血症时细胞因子如白介素一1、白介素-6和肿瘤坏死因子-释放，可增加胰岛素分泌，刺激葡萄糖转运，导致葡萄糖生成和利用之间不平衡，其中有些因子也引起胰岛素抵抗。,低血糖的病因-内源因素,伴有其他内分泌疾病时，如垂体前叶功能减低、肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减低时，对胰岛素及口服降糖药非常敏感。稍有剂量不当，即可诱发严重低血糖。免疫功能影响 体内产生胰岛素抗体或胰岛素受体抗体时，内源性或外源性胰岛素与胰岛素抗体或受体抗体结合形成复合物，使胰岛素用量增大，如果一旦复合物解聚，使血浆胰岛素浓度突然增高而引起低血糖。,低血糖的病因-内源因素,相对性低血糖，即在治疗糖尿病时，患者原血糖较高，经用胰岛素后在短时间内使血糖下降过快或下降幅度过大，患者出现心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖症状。,内容,低血糖定义与病因 -难点低血糖危害-重点低血糖分类与临床表现-重点低血糖处理与紧急救护措施低血糖诊治流程-重点,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,低血糖危害,脑组织的能量来源几乎完全由血中葡萄糖提供脑细胞贮存葡萄糖的能力极有限。据称每克脑组织储存葡萄糖仅能维持正常脑组织活动5- 10分钟的能量供应，肝糖原储量约70 - lOOg左右，其完全分解后亦只能维持饥饿状态下正常血糖浓度约8 -10小时。低血糖昏迷 6小时以上，脑细胞受到严重不可逆伤害。,低血糖导致神经缺糖性损害,低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡,低血糖影响认知功能,记忆,注意力和集中,抽象思维,解释能力,信息处理速度,低血糖影响心血管系统功能,心率增加血压增加静息期心肌缺血心绞痛心梗,内容,低血糖定义与病因 -难点低血糖危害-重点低血糖分类与临床表现-重点低血糖处理与紧急救护措施低血糖诊治流程-重点,低血糖的分类 (ADA2005 ),严重低血糖：需要旁人积极协助恢复神智，伴有显著低血糖神经症状，血糖正常后神经症状明显改善或消失症状性低血糖：明显低血糖症状，且血糖3.9mmol/L无症状性低血糖：无明显低血糖症状，但血糖3.9mmol/L可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型低血糖症状，但血糖 3.9mmol/L,低血糖的症状,自主性,震颤出汗恶心饥饿感 乏力面色苍白心悸战栗,中枢神经,意识朦胧、定向力和识别力逐渐丧失、头痛、头晕、言语障碍、恐惧、慌乱、幻觉、狂躁、易怒、精神病样发作、痴呆等,对于老年糖尿病患者，要格外关注。因为老年人感知迟钝，肾上腺素等对抗激素的反应减退，特别伴有神经病变又有肾功能不全，对口服药及胰岛素降解排泄减慢，而产生严重低血糖症。特别是老年患者在有意识改变或偏瘫时，在注意脑血管病的同时，一定要检查血浆葡萄糖水平，除外由于低血糖症引起的症状，以免延误诊断及治疗。,1型糖尿病,2型糖尿病,0.48,2.83,SH发生率6倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,0.22,2.15,SH发生率9倍,3.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,事件/病人/年,事件/病人/年,意识正常,意识受损,意识正常,意识受损,1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003,未察觉低血糖增加了严重低血糖(SH)发生危险,n=60,n=215,内容,低血糖定义与病因 -难点低血糖危害-重点低血糖分类与临床表现-重点低血糖处理与紧急救护措施低血糖诊治流程-重点,低血糖处理,胰高血糖素：常用剂量为0.5 - 1mg皮下、肌肉或静脉注射，肌注20分钟后产生效果，但维持时间较短，以后必须让患