胰腺术后并发症预防与诊治共识解读

解读胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识,山东大学齐鲁医院 曾庆东,美国1998-2003年统计资料,279,445例 入院诊断胰腺癌39,463(14%)手术切除平均围手术期死亡率5.9%1998年：7.8%2003 年：4.6% (P=0.0001)James et al, Ann Surg 2007; Aug, 246: 246253,德国1454例胰腺手术并发症报道,J GASTROINTEST SURG2 005;9:10801087,我国2340 例胰腺手术并发症,主要并发症307例（17 %） 感染9.4 %上消化道出血( 4.1 %) 肾功能衰竭( 2.5 %)胰瘘(2.1 %) 肠梗阻(2.1 %)肝功能衰竭(1.6 %) 胆瘘(1.2 %) 其他：切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等 张群华等，中华医学杂志，2004, 84（3）:214,国际上2005前无一致定义和分级,J Am Coll Surg 2007;204:356364.,发布专家共识的背景国际上术后并发症定义和分级趋于一致,胰腺术后并发症的定义和分级先后发布,国内文献并发症报道情况（05-10年）,以“胰十二指肠切除术”和“并发症”为关键词，检索2005年1月-2010年1月间“万方数据资源系统”，获得外科相关文献71篇，剔除综述、护理、和例数少于20例的文章23篇，可供分析的48篇,国内文献上各类胰瘘定义,引流液淀粉酶含量1 000 UL引流液淀粉酶高于正常3倍，50 ml/d，连续3 d以上、或经放射学方法确诊引流液淀粉酶300 UL(比色法)，50 ml/d，持续5 d以上引流液淀粉酶大于血淀粉酶3 倍，30ml/d、持续4d 以上，并结合影像学手段引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的3倍、10 ml/d、持续4 d,为了,促进国内和国际间学术交流客观评价各医院间术后并发症的现状客观评价术后并发症的防治措施提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平编写胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识,专家共识涵盖的范畴,胰腺手术：以胰十二指肠切除术为代表的各类胰腺手术常见并发症：胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘围手术期：术后30天以内专家共识的形成，最大限度地利用了现有的循证医学资料,胰瘘的定义,术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上,胰瘘的分级,注：适用于术中放置引流的患者分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定,胰瘘分级的合理性证据之一,123名Whipple手术患者，A级胰瘘15%，B级胰瘘12%，C级胰瘘3%,Ann Surg 2007;245: 443451,胰瘘分级的合理性证据之二,胰瘘的预防,术前预防改善营养不良、纠正肝损术中预防重视消化道重建的质量术后预防维持足量的有效循环血量，正常的血红蛋白浓度（9 g/L）和血清白蛋白浓度（30 g/L）给予肠外营养，纠正负氮平衡使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌,胰瘘的治疗,非手术治疗：绝大多数患者(A、B级)可治愈引流通畅、必要时CT或超声引导下重置引流管控制感染饮食控制和营养支持维持水电解质平衡生长抑素减少胰腺外分泌手术治疗：引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患者重置引流、控制感染根据具体情况：残胰切除、空肠造口等手术,生长抑素在防治胰瘘中的价值-循证医学资料,5项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率2项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度。,生长抑素对高危患者胰漏的预防作用-卫生经济学分析 J Am Coll Surg. 2007 Oct;205(4):546-57,危险因素：胰腺质地软、胰管细乳头、十二指肠、囊性肿瘤失血量大227例Whipple，55%有至少一项危险因素危险组（预防-不预防）；无危险组（预防-不预防）总胰瘘发生率26.4%无危险因素：胰瘘率17%（14%-21%，P=0.3），术后应用7天生长抑素浪费了781美元高危病组：胰瘘率34%，（20% vs 35%，P=0.062)，人均节约11849美元,术后出血的定义,部位：腹腔内出血：来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位消化道内出血：来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡时间：早期出血：手术结束后24 h时以内发生的出血迟发性出血：手术结束24 h以后发生的出血严重程度：轻度出血：临床症状轻，血红蛋白浓度降幅3个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）,术后出血的分级和治疗,早期和迟发性出血的治疗策略,早期出血：术中确切止血，关腹前仔细检查轻度早期出血-非手术治疗中重度早期出血或非手术治疗后出血加重-手术胃肠道出血-首选内镜治疗，失败则手术止血迟发性出血：防治吻合口瘘和感染是关键在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）怀疑严重腹腔内感染、吻合口瘘腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制的情况下，应手术探查,1669例胰腺手术术后出血分析 Emre F. Yekebas, Ann Surg 2007, August;246: 269280,术后出血发生率5.7% (n=87)肿瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半死亡14例（16%）,与死亡密切相关的因素胰瘘，13/14例血管腐蚀或假性动脉瘤，12/14例迟发性出血，14/14例胰腺质地软（慢性胰腺炎组无出血死亡！）治疗消化道出血内镜治疗成功率20（3/15例）血管介入治疗成功率80%（20/25例）60例手术治疗，33例直接探查，27例其他治疗失败中转,术后出血时间与治疗选择,中山胰腺肿瘤专业组的资料,2001年1月到2007年12月： 508例胰十二指肠切除术11例术后出血（2.2%）、死亡5例（45.5%）5例术后早期出血：死亡1例（20%）6例是迟发性出血：死亡4例（67.7%）早期出血2例内窥镜治疗，2例手术治疗成功迟发性出血5例手术，一例未手术两组病人的死亡率有显著差异,楼文晖等，中华普通外科杂志，2008，23（11）817-818,6例迟发性出血，4例有“哨兵出血”，平均出血时间早于大出血3.5天迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染术后出血是胰十二指肠切除术术后致死的主要原因。“哨兵出血”对迟发性出血有很好的预测价值。积极手术探查是治疗术后出血的主要手段。,腹腔感染的定义,手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续2448 h以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染穿刺抽出脓液或液体中查出细菌可确诊感染局限且形成包裹，影像学可见边缘清晰、含/不含气体的积液灶，则为脓肿。,腹腔感染的治疗和预防,预防并积极治疗吻合口瘘和残端瘘是预防腹腔感染的关键治疗的关键是引流通畅根据药敏检测选择敏感抗生素营养支持,胃排空延迟,定义：术后需置胃管时间超过3 d、或拔管后因呕吐等原因再次置管、或术后7 d仍不能进食固体食物（排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素）国内此前的定义：无胃流出道机械性梗阻 、停止胃肠减压或改为半流质后出现上腹饱胀、膨隆、恶心呕吐等症状，或胃引流量800mld，持续超过10d、无明显水电解质平衡失调、未应用影响平滑肌收缩的药物,胃排空延迟的分级,胃排空延迟的治疗,无成熟的治疗模式和方法维持水电解质平衡、营养支持应用促胃肠动力药物疏导患者情绪、鼓励早期下床活动等,红霉素对防止DGE的价值,小剂量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫Johns Hopkins:红霉素200 mg IV, Q6h, 2 到10天。 Charles J. Yeo, Ann Surg, 1999, Vol. 229: 613624日本学者报道红霉素 (1 mg/kg) in 50 mL 生理盐水, 15分钟滴注，Q8h, 1到14天 Masaji Tani, Ann Surg 2006;243: 316320,胆瘘的定义和诊断,胆瘘可能：术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激症状，B超或CT发现胆肠吻合口周围或腹腔内积液确诊胆瘘：诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发现胆汁或胆汁性液体,胆瘘的预防和治疗,预防胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有困难时，建议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流。治疗：关键是建立通畅的引流保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅B超、CT引导下或再次剖腹，重置有效引流通常可以进食或接受肠内营养,常规术后处理要点,术前胆道引流（PBD）,胰腺手术前是否需胆道引流尚存争议依据具体情况，建议如下：胆汁淤积、胆管炎引起发热者应行PBDPBD首选ERCP放置引流或内支架；其次PTCDPBD时应注意患者的凝血功能，调整抗生素应用方案，预防出血、感染等并发症,诸多因素导致术前胆道引流争议期待规范的前瞻性研究,TB到达多少引流？各临床研究不一致采用何种方法？支架？PTCD?并发症定义不一致,TB在40-250umol/L (2.3-14.6mg/L)间减黄塑料支架减黄持续4-6周202名患者随机分成二组，结果直接手术组并发症39%，减黄组74%,N Engl J Med 2010;362:129-37,预防性抗生素的应用,预防性抗生素能显著降低手术